2018年6月28日19時(shí)左右，區安監局接大溪溝街道辦事處報告，在大溪溝街33號一居民家中空調安裝作業(yè)現場(chǎng)發(fā)生一起亡人事故，導致1人死亡。　　

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規的規定，區政府成立了由區安監局、區監察委、區公安分局、區總工會(huì )、大溪溝街道辦事處組成，并邀請區檢察院參加的渝中區大溪溝街33號空調安裝“6.28”高處墜落亡人事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：　　

一、事故單位相關(guān)情況　　

1、事故相關(guān)單位　　

空調安裝單位：重慶迪川電器有限公司。公司類(lèi)型：有限責任公司；住所：重慶市渝中區枇杷山正街88號臨街商場(chǎng)（后半）；法定代表人：田幸剛；統一社會(huì )信用代碼：91500103696564831D。　　

2、事故時(shí)間：2018年6月28日17時(shí)42分　　

3、事故地點(diǎn)：渝中區大溪溝街33號4-2居民家　　

4、傷亡人數：死亡1人　　

5、直接經(jīng)濟損失：110萬(wàn)元　　

6、事故類(lèi)別：高處墜落　　

7、事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全事故　　

8、事故等級：一般事故　　

9、死者情況：吳××，男，23歲，家庭住址：重慶市潼南縣**鎮**村**號，身份證號：50××××××××××××××19。　　

二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況　　

1、事故經(jīng)過(guò)：2018年6月28日17時(shí)42分，重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××獨自一人在渝中區大溪溝街33號4-2居民家中安裝空調，在未佩戴安全帶、安全繩等勞動(dòng)防護用品的情況下，吳××站在居民家臨街窗戶(hù)外踏板上進(jìn)行空調外機安裝作業(yè)時(shí)，不慎從四樓位置（墜高約9米）墜落到地面受傷，后經(jīng)“120”醫生現場(chǎng)確認吳××已經(jīng)死亡。　　

2、應急救援情況：事故發(fā)生后，重慶迪川電器有限公司及時(shí)撥打了“120”急救電話(huà)，配合“120”醫護人員現場(chǎng)搶救，并積極做好家屬安撫和善后處理事宜。接到事故報告后，區安監局、區公安分局、大溪溝街道辦事處等單位工作人員迅速趕赴現場(chǎng)，按照各自工作職責開(kāi)展現場(chǎng)查勘工作，并就事故善后處置事宜提出了具體要求。　　

三、事故原因分析　　

調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、詢(xún)問(wèn)了解和筆錄取證，并對收集的資料進(jìn)行綜合分析認為，造成此次事故發(fā)生的原因是：　　

1、直接原因：重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××安全意識淡薄，違反安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，在高處臨邊位置進(jìn)行空調外機安裝作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶、安全繩等勞動(dòng)防護用品，冒險作業(yè)不慎墜落，導致事故發(fā)生。　　

2、間接原因：重慶迪川電器有限公司安排未取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員進(jìn)行空調安裝，未教育和監督從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未監督教育從業(yè)人員按照規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品，未對空調安裝作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查，未發(fā)現并及時(shí)處理從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)勞動(dòng)防護用品佩戴的安全問(wèn)題。重慶迪川電器有限公司主要負責人田幸剛未督促、檢查本單位空調安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴勞動(dòng)防護用品的生產(chǎn)安全事故隱患。　　

四、事故責任分析及處理意見(jiàn)　　

該事故是一起因從業(yè)人員安全意識淡薄，在高處作業(yè)時(shí)未佩戴勞動(dòng)防護用品，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安排未取得特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員上崗作業(yè)，執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不嚴、監督教育從業(yè)人員使用勞動(dòng)防護用品不到位、安全檢查不經(jīng)常而導致的一起生產(chǎn)安全事故，但尚達不到刑事案件立案標準。　　

按照事故發(fā)生“四不放過(guò)”的原則，對此次高處墜落亡人事故的責任單位和責任人處理建議如下：　　

1、重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××安全意識淡薄，違反安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，在高處臨邊位置進(jìn)行空調外機安裝作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶、安全繩等勞動(dòng)防護用品，冒險作業(yè)導致事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品?！钡囊幎?，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。　　

2、重慶迪川電器有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未嚴格執行《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（安監總局令第30號）特種作業(yè)目錄“3.2高處安裝、維護、拆除作業(yè)，指在高處從事安裝、維護、拆除的作業(yè)。適用于利用專(zhuān)用設備進(jìn)行建筑物內外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線(xiàn)路架設，高處管道架設，小型空調高處安裝、維修，各種設備設施與戶(hù)外廣告設施的安裝、檢修、維護以及在高處從事建筑物、設備設施拆除作業(yè)?！钡囊幎?，安排未取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的吳××進(jìn)行空調安裝作業(yè)；公司從業(yè)人員吳××獨自一人在居民家安裝空調，在高處臨邊位置進(jìn)行空調外機安裝作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶安全繩等勞動(dòng)防護用品，違反了公司《空調外機安裝施工安全規程》“1、空調外機安裝作業(yè)人員必須正確熟練地使用保險帶和安全繩，安全繩上端規定牢固可靠，使用時(shí)安全繩保持垂直，作業(yè)人員身后余繩不宜過(guò)長(cháng)。進(jìn)行2m以上室外作業(yè)前，必須正確佩帶安全帶并保證松緊適度，牢固可靠（外機安裝必須兩人一組進(jìn)行安裝）?！钡囊幎?，但公司未教育和監督從業(yè)人員在空調外機安裝作業(yè)時(shí)嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未監督教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品；公司制定的《重慶迪川電器有限公司安全管理制度》規定中，對安全員職責明確規定有：“1、落實(shí)'三工'（工前有交代、工中有檢查、工后有總結）制度，杜絕'三違'（違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀律）。2、積極開(kāi)展各項安全活動(dòng)，認真搞好每周一次安全檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理或上報?！?，但公司安全員未嚴格執行公司安全管理制度，從未到空調安裝現場(chǎng)檢查安全，公司安全生產(chǎn)管理人員未對空調安裝作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未發(fā)現并及時(shí)處理從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)勞動(dòng)防護用品佩戴的安全問(wèn)題，安全檢查及安全問(wèn)題處理情況未記錄在案，對事故發(fā)生負有責任。重慶迪川電器有限公司以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國務(wù)院安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)會(huì )同國務(wù)院有關(guān)部門(mén)確定?！?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”、第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用?！焙偷谒氖龡l第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題，應當立即處理；不能處理的，應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應當及時(shí)處理。檢查及處理情況應當如實(shí)記錄在案?！钡囊幎?，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，建議對重慶迪川電器有限公司進(jìn)行行政處罰，罰款22萬(wàn)元。　　

3、重慶迪川電器有限公司總經(jīng)理田幸剛，作為公司的主要負責人，負責公司全面工作，未督促、檢查本單位空調安裝作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴勞動(dòng)防護用品的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。田幸剛以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患?！钡囊幎?，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；”之規定，建議對田幸剛進(jìn)行行政處罰（田幸剛2017年年收入5.99萬(wàn)元），罰款1.79萬(wàn)元。　　

4、大溪溝街道辦事處作為事故發(fā)生屬地監管單位，制定并組織實(shí)施了安全生產(chǎn)監督檢查工作計劃，對轄區居民、社會(huì )單位開(kāi)展了安全知識宣傳教育培訓，但安全檢查、隱患排查治理方面仍然存在薄弱環(huán)節。建議大溪溝街道辦事處繼續加大對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查力度，加強對居民、社會(huì )單位宣傳教育培訓，落實(shí)屬地監管責任。　　

五、事故預防及整改防范措施　　

為了從此次事故中深刻汲取教訓，防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：　　

1、重慶迪川電器有限公司要安排取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員從事空調安裝作業(yè)，要教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，要監督教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品，要加強對空調安裝作業(yè)現場(chǎng)的經(jīng)常性檢查，發(fā)現并立即處理從業(yè)人員違反安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程的安全問(wèn)題，安全檢查及安全問(wèn)題處理情況要記錄在案。公司主要負責人，要認真督促、檢查本單位空調安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。　　

2、重慶迪川電器有限公司要嚴格按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》（國家安監總局第16號令）及市政府關(guān)于隱患排查整治工作要求，全面排查施工現場(chǎng)人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)，環(huán)境的不安全因素和管理缺陷，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任和各項安全措施，切實(shí)做好隱患整改工作，避免事故再次發(fā)生。　　

3、大溪溝街道辦事處要按照“屬地管理”原則，加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查，加大對居民、社會(huì )單位的宣傳教育培訓，提升全民安全意識和安全防范能力。　　

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渝中區大溪溝街33號空調安裝“6.28”　　

高處墜落亡人事故調查組　　

2018年8月8日