2003年8月31日早班燃料運行發(fā)現#1卸船機機內皮帶東側邊絲磨斷約6米，9月1日早上，燃料部策劃決定更換此#1卸船機機內皮帶，工作安排由寶輕勞務(wù)公司派員進(jìn)行，并實(shí)行“檢修工作票”雙簽發(fā)。

寶輕公司由簽發(fā)人蔣紀明安排沈迪良作為工作負責人，工作班人員為張××、王××、陸明云等5人承擔此工作。電廠(chǎng)燃料部派出馮朝暉作為工作聯(lián)系人協(xié)調。寶輕公司工作負責人沈迪良按要求進(jìn)行作業(yè)危險點(diǎn)辨識和確定預控措施、安全交底后，工作班成員全部在《預控措施卡》上簽字。8：50’檢修工作獲運行許可。

整個(gè)上午作業(yè)內容主要是吊起固定#1卸船機機內皮帶的罩殼、和拆卸機內皮帶欄桿等；下午的作業(yè)內容則是割斷皮帶和牽引新皮帶，然后進(jìn)行膠接。由于當時(shí)C—1B皮帶正在進(jìn)行卸煤作業(yè)，沈迪良（工作負責人）與工作班人員張××、陸明云考慮到割斷上層皮帶，可能會(huì )對運行的C—1B皮帶造成影響，遂自行決定在返程皮帶靠近尾滾筒4米左右處割斷機內皮帶，這樣既不影響C-1B的運行，又能利用下垂的皮帶牽引新皮帶。

13：10’左右工作班人員陸明云頭朝西的鉆進(jìn)機內皮帶正、返程之間，跪著(zhù)由西向東倒退著(zhù)切割舊皮帶（此過(guò)程由于現場(chǎng)臨時(shí)決定，沒(méi)有重新進(jìn)行危險點(diǎn)辨識，因此也沒(méi)有采取防止高空墜落安全措施）；13：25’左右當陸切割開(kāi)舊皮帶的三分之二時(shí)，準備從舊皮帶的正、返程中間往東退出，返回平臺繼續切割；在退出的過(guò)程中，右腳踩在一根電纜管上著(zhù)力，突然電纜管的鑄鋁接線(xiàn)盒斷裂，造成陸明云從4.8米高度（電纜管與地面的高度）墜落地面。造成寶輕勞務(wù)所職工陸明云（男、39歲、初中文化程度、機械檢修作業(yè)8年工齡、焊工5年工齡）右手手腕和骨盆右側骨折，經(jīng)上海市第六人民醫院對其“右手大拇指上方和右手腕上部分別埋入2根鋼釘，并用一根萬(wàn)向不銹鋼連桿進(jìn)行牽引，來(lái)固定右手腕；右髖關(guān)節內安裝一塊鈦合金定位鐵板，幫其恢復”。并于9月25日離院，在家療傷。

1.寶輕公司現場(chǎng)工作負責人沈迪良，在改變施工作業(yè)方案后未與甲方工作聯(lián)系人聯(lián)系，未重新進(jìn)行危險點(diǎn)辨識和采取預防措施；并擅離工作現場(chǎng)，對危險場(chǎng)所作業(yè)失去監護，是事故的主要原因。

2.寶輕公司作業(yè)人員陸明云違反安全操作規程，高空作業(yè)未使用安全帶，腳踩不宜作為支撐的電纜管，致使電纜接線(xiàn)盒斷裂，造成高空墜落事故，是事故的直接原因。

3.電廠(chǎng)工作聯(lián)系人馮朝輝在作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有及時(shí)跟蹤和監督施工進(jìn)展情況，督促施工安全措施(改變檢修工藝方案后的安全措施沒(méi)有做，作業(yè)危險點(diǎn)也沒(méi)有進(jìn)行辨識。)的執行，工作聯(lián)系人的職責沒(méi)有到位。是事故的間接原因。

1.禁止施工單位的任何人隨意改變已確定的檢修(技術(shù))工藝方案; 如確因工作需要改變的，必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關(guān)手續，并重新進(jìn)行危險點(diǎn)辯識與做好安全措施。

對外包工程沒(méi)有工藝方案的，在開(kāi)工前一定要事先確定工藝方案，這不僅是外包工程的要求，也是體系標準的要求。

對于從來(lái)沒(méi)做過(guò)的工作，必須要事先編制工藝計劃（或工作步驟），并做好相關(guān)的安全措施和對作業(yè)危險點(diǎn)進(jìn)行辨識。如確因工作需要改變工藝計劃（或工作步驟），必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關(guān)手續，并必須進(jìn)行危險點(diǎn)辯識與做好安全措施后，方可開(kāi)工。

2.禁止各施工作業(yè)項目工作負責人擅離工作現場(chǎng)，如確因工作需要離開(kāi)工作現場(chǎng)的，要中斷或停止工作，并采取相應的措施。如不能中斷或停止工作的，必須指定臨時(shí)工作負責人并對其進(jìn)行交底，并及時(shí)向發(fā)包方工作聯(lián)系人報告。

3.從合同源頭抓起，在簽訂工程合同時(shí)就要明確承、發(fā)包的安全責任，包括組織現場(chǎng)安全施工管理的貫徹落實(shí)等。對在外包工程應該明確在交任務(wù)的同時(shí)要交施工方案與相關(guān)的安全措施，發(fā)包方的項目主管部門(mén)必須用文件包（任務(wù)書(shū)）的形式來(lái)布置任務(wù)，對承包單位進(jìn)行必要的安全、技術(shù)交底，并經(jīng)承包方簽字確認。承包單位在接受項目任務(wù)后，針對該項目施工的要求，應事先要制訂出相應的施工安全、技術(shù)措施，并在施工中嚴格執行。

4.在審核施工的工藝方案時(shí)，發(fā)包方審核人必須按照規范認真地進(jìn)行審核，對方案的確定性審批人要負全責。工作聯(lián)系人必須確認了解工藝方案并掌握具體的安全技術(shù)要求。

5.對外包工程項目明確電廠(chǎng)工作聯(lián)系人就是項目代表，發(fā)包方的安全第一責任人，要在發(fā)包方責任范圍內對項目的施工安全負責。

6.每天領(lǐng)班在布置工作任務(wù)和相關(guān)的安全措施后，接受任務(wù)的所有工作人員都要進(jìn)行簽字，目的是讓每一個(gè)人都知道工作任務(wù)與相關(guān)的安全措施。工作聯(lián)系人也要簽字，目的就是對這項工作的工藝方案和安全措施要清楚的理解，并要確認這些工作人員做這項工作是否合適。

1.事故由上海市寶輕勞動(dòng)服務(wù)公司組織調查上報；上海市寶山區安全生產(chǎn)監察局組織現場(chǎng)復核、取證，并以“寶安監監（2003）066號”文批復對上海市寶輕勞動(dòng)服務(wù)公司負事故全部責任的認定。

2.電廠(chǎng)燃料部工作聯(lián)系人馮朝輝沒(méi)有及時(shí)跟蹤和監督施工進(jìn)展情況，未能在外包工程過(guò)程中盡到甲方的全部職責，對事故負有間接責任。

1.上海市寶山區安全生產(chǎn)監察局以第2120030061號行政處罰決定書(shū)，作出了對上海市寶輕勞動(dòng)服務(wù)公司罰款人民幣貳仟元的處罰。

2.上海市寶輕勞動(dòng)服務(wù)公司對事故責任人陸明云、沈迪良和工地負責人蔣紀明分別進(jìn)行下浮工資和扣獎。（略）

3.電廠(chǎng)對事故間接責任人馮朝輝作出了離崗培訓二周、扣發(fā)當月所有獎金、三個(gè)月生產(chǎn)獎、年終安全獎的處理。

離崗期間培訓內容：學(xué)習相關(guān)的安全規程，培訓期間協(xié)助燃料部做好安全法規整理和完善檢修工藝方案。

4.鑒于電廠(chǎng)安全責任制，對其他相關(guān)人員處理意見(jiàn)：

（1）燃料部機械班領(lǐng)班顧微萍負有現場(chǎng)審核不到位的責任；離崗培訓二周；扣發(fā)當月所有獎金、兩個(gè)月生產(chǎn)獎、年終安全獎；

離崗培訓內容：學(xué)習相關(guān)的安全規程和危險點(diǎn)預控的有關(guān)知識培訓，培訓期間協(xié)助燃料部做好危險點(diǎn)預控卡片的整理完善和完善檢修工藝方案。

（2）燃料部檢修主管邵新建負有直接的管理責任，對疏于管理要進(jìn)行反省，保證工作的扎實(shí)落實(shí)；扣發(fā)兩個(gè)月生產(chǎn)獎、年終安全獎50%。

（3）燃料部主任盧林發(fā)作為燃料部安全第一責任人, 負有直接領(lǐng)導責任，要從事故中吸取教訓，按有關(guān)要求認真組織落實(shí)整改，扣發(fā)一個(gè)月生產(chǎn)獎、年終安全獎50%。

（4）對燃料部按安全生產(chǎn)責任書(shū)的要求進(jìn)行考核。

（5）安監室人員負有對燃料部安全管理工作監督不到位的責任，近期要重點(diǎn)監督好燃料部安全管理的整改措施落實(shí)，要長(cháng)期做好相應的監督工作?？郯l(fā)當月生產(chǎn)獎、年終安全獎的30%。

（6）廠(chǎng)部對這起事故負有領(lǐng)導責任，特別是在去年發(fā)生事故后，對去年曾提出的一些措施，有落實(shí)不到位的情況，對去年發(fā)生事故的相關(guān)責任處理不到位。

對徐星雄、王建林扣發(fā)當月生產(chǎn)獎、年終安全獎的30%。

廠(chǎng)領(lǐng)導班子其他成員扣發(fā)當月生產(chǎn)獎、年終安全獎的20%。