2015年7月18日8時(shí)45分，長(cháng)春市國繁裝飾有限公司在法雷奧汽車(chē)空調有限公司長(cháng)春分公司裝配車(chē)間物流區安裝標牌過(guò)程中，腳手架坍塌，一名工人墜落地面受傷，經(jīng)一汽總醫院搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，省安監局領(lǐng)導高度重視，曹宇光局長(cháng)作出提級調查處理、省局督辦的重要批示。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規定，經(jīng)市政府批準同意，2015年8月11日，成立了由長(cháng)春市安監局、長(cháng)春市監察局、長(cháng)春市公安局、長(cháng)春市總工會(huì )、汽車(chē)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、寬城區政府等部門(mén)相關(guān)人員組成的長(cháng)春市國繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故調查組，并邀請長(cháng)春市檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家認定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。
一、事故發(fā)生單位概況
（一）項目單位
法雷奧汽車(chē)空調湖北有限公司長(cháng)春分公司成立于二〇一四年十一月十一日。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：長(cháng)春汽車(chē)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區騰飛南路1188號（長(cháng)春市銘泰機械制造有限公司院內）；企業(yè)負責人：高奇；公司類(lèi)型：外商投資企業(yè)分公司；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售車(chē)用空調器及零配件；營(yíng)業(yè)期限：二〇一四年十一月十一日至二〇四四年七月十一日；注冊號：220113500000220。
（二）施工單位
長(cháng)春市國繁裝飾有限公司，成立于二〇一二年三月五日。注冊地址：寬城區天光路906號君子蘭花園10棟502號；法定代表人：孟凡生；公司類(lèi)型：有限責任公司（私企）；現有員工5人；經(jīng)營(yíng)范圍：室內外裝飾裝璜工程、建造建筑工程施工（憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)）；牌匾設計、安裝；智能制動(dòng)化系統工程維護；彩鋼板房銷(xiāo)售及安裝；營(yíng)業(yè)期限：二〇一二年三月五日至二〇二二年三月四日；注冊220103000036447。
因該企業(yè)注冊地址與實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所不符，注冊地址實(shí)際為居民房，無(wú)廠(chǎng)名無(wú)掛匾，無(wú)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地。群英街道及社區網(wǎng)格員按工商注冊的聯(lián)系方式未能找到該戶(hù)企業(yè)，因此沒(méi)有將該企業(yè)納入安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監管，故該企業(yè)屬地監管部門(mén)未對該企業(yè)進(jìn)行監督管理。
該企業(yè)行業(yè)管理部門(mén)應為寬城區住建局，因該企業(yè)沒(méi)有建筑資質(zhì)，既沒(méi)在寬城區住建局備案，也沒(méi)有固定經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，故該企業(yè)沒(méi)有納入行業(yè)監管范圍。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況
2015年7月18日6時(shí)許，長(cháng)春市國繁裝飾有限公司工人孟繁利、劉國軍、于海軍、管偉先4人進(jìn)入法雷奧汽車(chē)空調湖北有限公司長(cháng)春分公司廠(chǎng)區，按甲方要求在物流車(chē)間各工位懸掛標識牌，懸掛點(diǎn)位于大約9.5米高廠(chǎng)房棚頂的橫梁上，工人使用移動(dòng)門(mén)式腳手架進(jìn)行作業(yè)施工，現場(chǎng)負責人孟繁利帶領(lǐng)工人搭建完腳手架后因私事離開(kāi)作業(yè)場(chǎng)所。大約在8時(shí)45分，工人管偉先在高度為7.4米腳手架頂端作業(yè)平臺上固定懸掛標識牌用的油絲繩，因腳手架失穩突然傾斜倒塌，管偉先隨倒塌的腳手架墜落地面。事故發(fā)生10分鐘后，現場(chǎng)負責人孟繁利立即趕到現場(chǎng)，及時(shí)撥打了120急救電話(huà)，因距事發(fā)地最近的救護車(chē)在人民廣場(chǎng)附近，無(wú)法及時(shí)到達。為節省搶救時(shí)間，孟繁利和于海軍、高俊民（甲方保安）用自己的車(chē)將管偉先直接送往一汽總醫院搶救，大約在事發(fā)當天11時(shí)許，管偉先經(jīng)搶救無(wú)效死亡。同時(shí)，法雷奧汽車(chē)空調湖北有限公司長(cháng)春分公司負責人高奇向省安監局撥打了事故報告電話(huà)。
三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
（一）死者情況
管偉先，男，長(cháng)春市國繁裝飾有限公司工人。1989年10月10日出生，已婚；家庭住址：吉林省農安縣新農鄉黃花崗村祝家屯4組。
（二）直接經(jīng)濟損失
事故直接經(jīng)濟損失：約145萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
事故調查組對長(cháng)春市國繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故進(jìn)行了全面調查，通過(guò)查閱資料、調查取證、現場(chǎng)勘查、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因是：
（一）直接原因
長(cháng)春市國繁裝飾有限公司懸掛標牌作業(yè)所搭設使用的腳手架存在缺陷：缺少豎向斜支撐；各部件端頭連接間隙過(guò)大，無(wú)法鎖緊；橫向無(wú)掃地桿加固；滑輪鎖緊裝置失靈。導致在作業(yè)過(guò)程中門(mén)式腳手架發(fā)生重心偏移，失穩傾倒，致架子頂端作業(yè)人員墜落死亡。
（二）間接原因
1.死者管偉先，安全意識淡薄，在懸掛標牌的高處作業(yè)中，未按操作規程佩戴安全帽、安全繩等防護工具，防護措施不到位，在未確認腳手架是否穩固達到安全條件的情況下，從事高處作業(yè)，導致墜落死亡。
2.長(cháng)春市國繁裝飾有限公司對作業(yè)中使用的移動(dòng)門(mén)式腳手架日常檢查維修不到位，致使設備存在缺陷；安裝腳手架工人無(wú)特種作業(yè)架子工資格證，使用前沒(méi)有嚴格按照《門(mén)式鋼管腳手架安全技術(shù)規范》的檢驗標準及組裝要求進(jìn)行檢查，腳手架穩固程度不夠。
3.長(cháng)春國繁裝飾有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，規章制度不健全；未對工人進(jìn)行規范有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，致使工人對有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不熟悉，安全意識淡??；未有效開(kāi)展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的漏洞沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并整改。
4.法雷奧汽車(chē)空調湖北有限公司長(cháng)春分公司與長(cháng)春國繁裝飾有限公司在項目招標合同中未約定各自安全生產(chǎn)管理職責，也未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；對承包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，現場(chǎng)沒(méi)有監管人員，對施工單位特種作業(yè)人員（架子工）不具備資格問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并督促整改。
經(jīng)調查組認定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別為高處墜落，事故等級為一般事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）對責任人員的處理建議
1.管偉先，長(cháng)春市國繁裝飾有限公司工人。在從事高處作業(yè)過(guò)程中，未按規定佩戴安全帽、安全繩等防護工具，在未確認腳手架是否穩固和安全防護措施是否到位的情況下，違章作業(yè)導致墜落死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。
2.孟凡生，長(cháng)春市國繁裝飾有限公司法人。未有效組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未制定教育和培訓計劃；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對本單位設備檢查維修不及時(shí)、特種作業(yè)人員不具備資格等問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現并整改，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項之規定，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。
（二）對責任單位的處理建議
1.長(cháng)春市國繁裝飾有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，規章制度不健全；未對工人進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，致使職工安全意識淡??；未有效開(kāi)展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并整改，對此次事故發(fā)生負有主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條和第四十一條之規定，建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。
2.法雷奧汽車(chē)空調湖北有限公司長(cháng)春分司未與承包單位長(cháng)春市國繁裝飾有限公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒(méi)有在承包合同中明確各自的安全管理職責；對承包單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理不到位，現場(chǎng)沒(méi)有人員到場(chǎng)進(jìn)行監督管理，對承包單位的安全問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現并督促整改，對此次事故發(fā)生負有管理責任。建議由法雷奧汽車(chē)空調湖北有限公司按內部管理規定對相關(guān)責任人員進(jìn)行處理。
六、事故防范和整改措施
（一）長(cháng)春市國繁裝飾有限公司要深刻吸取事故教訓，全面深入開(kāi)展隱患排查治理工作；健全安全管理機構，明確安全管理人員；完善各項規章制度和操作規程，并確保落實(shí)到位；按要求定期對職工進(jìn)行安全教育和培訓，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險有害因素；主動(dòng)申報“4.11安全管理社會(huì )公示制度”，接受行業(yè)和屬地部門(mén)的監督管理，保證生產(chǎn)安全。
（二）法雷奧汽車(chē)空調有限公司長(cháng)春分公司要嚴格遵守和執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規，進(jìn)一步規范安全生產(chǎn)管理工作，完善對外承包施工項目安全生產(chǎn)的合同管理，強化對承包單位安全生產(chǎn)的統一協(xié)調和管理，對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中安全問(wèn)題及時(shí)發(fā)現并督促整改。
（三）企業(yè)所在地工商行政管理部門(mén)要進(jìn)一步加強對住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）登記注冊工作的檢查指導，督促涉及住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）變更的企業(yè)及時(shí)進(jìn)行變更登記，發(fā)現通過(guò)登記的住所或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與實(shí)際情況不符或擅自變更住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）的，要采取行之有效的措施加強督促檢查。
（四）企業(yè)屬地政府要進(jìn)一步健全完善本級政府安全生產(chǎn)監督管理職責暫行規定；認真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業(yè)等有關(guān)監管部門(mén)認真落實(shí)“411”安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監管，履行好各自的監管職責，確保制度、責任落實(shí)到位。
?