2016年3月1日，青島寫(xiě)真噴繪有限公司在市南區太平路55號青島市海潤自來(lái)水集團有限公司辦公樓主樓樓頂安裝廣告時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失52萬(wàn)余元。
??????? 事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規的規定，青島市市南區人民政府成立了由區安監局牽頭、區監察局、區總工會(huì )、公安市南分局、市城市管理局、中山路街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組，并邀請區檢察院參加了事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)分析、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料等手段，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議和安全防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、事故發(fā)生單位概況
??????? （一）青島寫(xiě)真噴繪有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)噴繪公司），成立于2015年4月14日，營(yíng)業(yè)期限未注明，法人代慶余。公司有員工近十人，公司住所：青島市市北區昌樂(lè )路2號C樓二、三層，現辦公地：青島市市北區內蒙古路32號，公司經(jīng)營(yíng)范圍包括：電腦圖像設計及輸出制作，產(chǎn)品包裝、樣本設計制作。批發(fā)、零售：工藝禮品，現代辦公用品。設計、制作、發(fā)布、代理路牌、燈箱、霓虹燈、印刷品、報紙、影視廣告業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。噴繪公司和承包人崔清營(yíng)簽訂的《施工安裝合同書(shū)》顯示：自2012年5月10日起噴繪公司就將本單位的廣告畫(huà)面安裝事項（高炮、龍門(mén)、樓體（樓頂）大牌畫(huà)面）承包給了崔清營(yíng)，本次事故所涉及的廣告安裝只是其中一項。
??????? （二）青島廣告公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣告公司），開(kāi)業(yè)日期為1981年7月25日，營(yíng)業(yè)期限自1996年9月26日至未注明，注冊號：370203018028043，法定代表人隋偉，公司注冊地：青島市市北區遼寧路263號8樓809室，現辦公地：青島市市南區平度路22號，現有職工23人。公司經(jīng)營(yíng)范圍包括：設計、制作、發(fā)布國內外廣告業(yè)務(wù)及相關(guān)代理經(jīng)紀服務(wù)；字畫(huà)裝裱、攝影沖擴、工藝美術(shù)品銷(xiāo)售。（以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營(yíng)的須憑許可經(jīng)營(yíng)）。該公司持有青島市戶(hù)外廣告聯(lián)合審批辦公室發(fā)放的《青島市戶(hù)外廣告設置發(fā)布許可證》，設置地點(diǎn)：太平路55號（青島自來(lái)水大廈樓頂），編號10315，有效期至2010年4月19日。許可證到期后，該公司申請續期未獲批準，但廣告設施也未能拆除，廣告在持續發(fā)布中。
??????? 廣告公司所屬位于市南區太平路55號樓頂的戶(hù)外廣告設施建于90年代，所在大樓產(chǎn)權歸青島市海潤自來(lái)水集團有限公司。2000年海潤集團租賃給廣告公司后，廣告公司改造了廣告發(fā)布設施，然后又將該廣告設施外包業(yè)務(wù)（主要是室內外廣告設施的施工、材料、維修及安裝）承包給了噴繪公司，雙方簽訂了《加工承攬安全責任書(shū)》，承包期限自2013年6月30日至2018年6月30日。
??????? 該廣告設施現共有四塊，分列樓頂平臺的東南西北四面，每次安裝，工人的任務(wù)就是把新廣告布覆蓋到原有的廣告布上并用繩索固定即可。事故的廣告架設置為正南正北方向，廣告面向東方，廣告牌頂端距樓頂平臺約11.5米、廣告牌架長(cháng)20米，廣告布長(cháng)20米、寬8.2米，廣告頂面與廣告架頂端平齊。依據《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安監總局第30號令）有關(guān)規定，本廣告布安裝施工包含高處作業(yè)。
??????? （三）青島市海潤自來(lái)水集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海潤集團），位于青島市市南區太平路55號，成立于1980年3月11日，營(yíng)業(yè)期限未注明，注冊號：370200018026112，法定代表人李敬明，注冊資本叁億伍佰壹拾捌萬(wàn)元整。該公司許可經(jīng)營(yíng)范圍為自來(lái)水生產(chǎn)，水質(zhì)檢測；飲料生產(chǎn)（限分支機構生產(chǎn)）；一般經(jīng)營(yíng)項目為給排水工程設計、施工，水工器材制造，水表制造及維修，技術(shù)培訓，木材加工、機電設備維修，技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，房屋租賃。
??????? 海潤集團于2015年1月28日與廣告公司續簽《租賃協(xié)議》，協(xié)議約定將太平路55號海潤集團辦公樓主樓樓頂（16樓）續租給廣告公司，用于發(fā)布戶(hù)外廣告，租賃期限自2015年4月20日至2020年4月19日。
??????? （四）崔清營(yíng)，男，漢族，山東省東平縣人，43歲，身份證號：370923197307103119，民工，無(wú)營(yíng)業(yè)執照，無(wú)所屬單位，為自然人，無(wú)高處作業(yè)資質(zhì)，自行承包工程，根據施工需要臨時(shí)招聘工人。自2012年5月10日承包噴繪公司廣告畫(huà)面安裝項目以來(lái)，一直不定時(shí)為噴繪公司有償服務(wù)，本次廣告畫(huà)面安裝只是其中一項，安裝時(shí)所有施工人員均為崔清營(yíng)招聘并發(fā)放勞務(wù)報酬，均無(wú)高處作業(yè)資質(zhì)，為非法個(gè)體業(yè)主。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2016年3月1日8時(shí)許，崔清營(yíng)臨時(shí)招聘的民工馮基成等10人，根據崔清營(yíng)2月底的電話(huà)安排，自行到樓頂平臺廣告牌上安裝廣告布，他們分5人在平臺上協(xié)助，5人站在廣告架近頂端安裝，均未系安全繩，未穿防滑鞋，未戴安全帽，也無(wú)采取其他任何安全防護措施，未接受必要的安全培訓和教育。本次施工時(shí)，崔清營(yíng)不在現場(chǎng)，事故發(fā)生相關(guān)單位噴繪公司、廣告公司、海潤集團均無(wú)人員在現場(chǎng)管理。11時(shí)許，當第二塊（面向東方的一塊）即將安裝結束時(shí)，忽然刮起一陣風(fēng)，廣告布北端上部被卷起，把正站在廣告架頂端施工的馮基成等2人卷入布中，馮基成未及時(shí)抓牢，墜落至樓頂平臺受傷，另一人及時(shí)抓住了廣告架，得以脫險。???
??????? 事故發(fā)生后，馮基成的在場(chǎng)施工同伴立即撥打了“120”救援電話(huà)，“120”急救車(chē)趕到現場(chǎng)后將其送至市立醫院，因搶救無(wú)效，于12時(shí)許死亡。救援同時(shí)，工人將發(fā)生事故情況報給了崔清營(yíng)和噴繪公司負責人代慶余等，并通知了死者家屬來(lái)青處理善后事宜，但并未向政府任何部門(mén)報告事故發(fā)生事宜，直到當日下午5時(shí)許，死者家屬才報了警，然后公安部門(mén)通知了區安監局等部門(mén)。
??????? （二）事故處置情況
??????? 接到事故報告后，區委、區政府領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)高度重視，區安監局、中山路派出所等有關(guān)部門(mén)人員立即趕赴現場(chǎng)調度指揮救援處置、調查取證工作，并控制了涉嫌事故發(fā)生的主要負責人崔清營(yíng)。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??????? 事故造成民工馮基成1人死亡，直接經(jīng)濟損失52萬(wàn)余元。當事方于3月8日達成了賠償協(xié)議，尸體已經(jīng)火化，善后工作基本結束。
??????? 四、事故原因和事故性質(zhì)
??????? （一）事故直接原因
??????? 崔清營(yíng)違章指揮，馮基成等人進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)未采取任何安全防護措施，不具有高處作業(yè)資質(zhì)，無(wú)證進(jìn)行高處作業(yè)，又由于突然刮大風(fēng)、把他們卷入廣告布，并致墜落平臺，是事故發(fā)生的直接原因。
??????? （二）事故間接原因
??????? 1. 噴繪公司無(wú)高處作業(yè)人員等，不具有高處作業(yè)條件，同時(shí)其管理人員未依法審查承包單位的安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)，就將戶(hù)外廣告的安裝項目長(cháng)期轉包給了不具備安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)的自然人崔清營(yíng)；雙方雖然簽訂了《施工安全合同書(shū)》，但未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；在廣告安裝過(guò)程中，噴繪公司沒(méi)有人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理或者協(xié)調安排其他有關(guān)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，沒(méi)有督促對安裝人員進(jìn)行必要的崗前安全教育培訓，沒(méi)有督促安裝人員采取有效的安全防護措施，對承包人的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理工作不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。
??????? 2. 廣告公司無(wú)持有高處作業(yè)資質(zhì)證書(shū)的從業(yè)人員，所持有的《青島市戶(hù)外廣告設置發(fā)布許可證》過(guò)期，其管理人員未依法審查承包單位的安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)，就將戶(hù)外廣告外包業(yè)務(wù)的加工制作等事項轉包給了安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程等不健全且不具有高處作業(yè)資質(zhì)人員的噴繪公司；雙方雖然簽訂了《加工承攬安全責任書(shū)》，共6條，但只有1條提到上崗資質(zhì)和安全培訓問(wèn)題，未約定現場(chǎng)安全管理事項等，各自的安全生產(chǎn)管理職責約定不明確、不具體；在廣告安裝過(guò)程中，廣告公司沒(méi)有人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理或者協(xié)調安排其他有關(guān)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，沒(méi)有督促對安裝人員進(jìn)行必要的崗前安全教育培訓，沒(méi)有督促安裝人員采取有效的安全防護措施，對承包單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理工作不到位，對事故的發(fā)生負有責任。
??????? 3. 海潤集團管理人員未依法審查承租單位的安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)，就將公司辦公樓樓頂續租給了不具備安全生產(chǎn)條件的廣告公司設置、發(fā)布廣告牌事宜；雙方雖然簽訂了租賃協(xié)議，但未約定現場(chǎng)安全管理事項等，各自的安全生產(chǎn)管理職責約定不明確、不具體；在廣告安裝過(guò)程中，海潤集團只是籠統約定廣告公司占地及廣告期間承擔且安全責任，沒(méi)有具體約定各自的安全生產(chǎn)管理職責以及如何履行，施工期間沒(méi)有督促對安裝人員進(jìn)行必要的崗前安全教育培訓，沒(méi)有督促安裝人員采取有效的安全防護措施，安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理工作不到位，對事故的發(fā)生負有責任。
??????? 4. 承包人崔清營(yíng)雇傭未取得高處作業(yè)的人員從事高處作業(yè)；在廣告安裝過(guò)程中，崔清營(yíng)沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)安全管理或者委托其他有關(guān)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，沒(méi)有對安裝人員進(jìn)行必要的安全教育培訓和技術(shù)指導，沒(méi)有督促安裝人員采取有效的安全防護措施，安全生產(chǎn)管理檢查工作不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。
??????? （三）事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調查認定，該事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故遲報認定依據及責任劃分
??????? 事故發(fā)生及人員死亡后，作為直接承包廣告安裝施工的崔清營(yíng)、噴繪公司接到報告后均未上報政府相關(guān)部門(mén)，直到馮基成死亡近5個(gè)小時(shí)，政府相關(guān)部門(mén)才在死者家屬報警后得知此事，按照公安接到報警即為上報算起，上報時(shí)間超過(guò)了1小時(shí)，以上報告行為違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第九條：事故發(fā)生后，單位負責人應于1小時(shí)內上報政府有關(guān)部門(mén)的規定，考慮到崔清營(yíng)、代慶余均不在現場(chǎng)，現場(chǎng)干活工人迅速向代慶余、崔清營(yíng)、廣告公司、海潤集團人員進(jìn)行了報告，故崔清營(yíng)、代慶余作為報告主體身在外地以為現場(chǎng)工人等單位已經(jīng)上報有關(guān)部門(mén)，代慶余原為噴繪公司員工，負責噴繪制作，缺乏安全生產(chǎn)法律知識，后來(lái)公司原法人將該公司轉讓給了他，代慶余于2015年4月14日到工商部門(mén)進(jìn)行了法人變更登記，成為公司現法人，缺乏安全生產(chǎn)法律知識，沒(méi)有瞞報事故的故意，不能認定為故意瞞報。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安監總局第13號令）第五條第（一）項的規定，認定該上報行為為遲報，該遲報行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的有關(guān)規定，代慶余、崔清營(yíng)均應對事故遲報負有責任。
??????? 六、對事故責任單位及責任人的處理建議
??????? （一）免于追究責任人員
??????? 馮基成，廣告安裝人員。作為長(cháng)期從事高處作業(yè)的從業(yè)人員，未接受過(guò)專(zhuān)門(mén)的高處作業(yè)教育培訓，未取得高處作業(yè)資質(zhì)，安全意識淡薄，從事高處作業(yè)時(shí)也不采取有效的安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規。馮基成雖然無(wú)證從事高處作業(yè)，但這一過(guò)程中，雇傭者和施工組織者起到了決定性、關(guān)鍵性作用，因此馮基成對事故的發(fā)生只應負有直接責任，因其已在墜落后死亡，建議不再追究其責任。
??????? （二）建議給予行政處罰的單位及人員
??????? 1. 青島寫(xiě)真噴繪有限公司。建議青島市市南區安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條等相關(guān)規定，對其處以罰款人民幣叁拾萬(wàn)元整(300,000元)的行政處罰。
??????? 2. 青島廣告公司。建議青島市市南區安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條等相關(guān)規定，對其處以罰款人民幣貳拾伍萬(wàn)元整(250,000元)的行政處罰。
??????? 3. 青島市海潤自來(lái)水集團有限公司。建議青島市市南區安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條、第一百零九條等相關(guān)規定，對其處以罰款人民幣貳拾萬(wàn)元整(200,000元)的行政處罰。
??????? 4.崔清營(yíng)。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局第15號令）第六十八條規定，可以把生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體自然人崔清營(yíng)作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位給予行政處罰。
??????? （1）建議青島市市南區安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條等相關(guān)規定，因其對事故發(fā)生負有重要責任，對其處以罰款人民幣貳拾萬(wàn)元整（200,000元）的行政處罰。
??????? （2）根據崔清營(yíng)自己提供證明其2015年年收入為柒仟壹佰元整，顯著(zhù)過(guò)低，按照國家安全生產(chǎn)監督總局第13號令第四條之規定按照山東省上一年度2014年（2015年未頒布）職工平均工資為51,825元。建議青島市市南區安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條等相關(guān)規定，因其對遲報事故負有責任，對其處以罰款人民幣叁萬(wàn)壹仟零玖拾伍元整（31,095元）的行政處罰。
??????? 5.代慶余。噴繪公司出具的證明顯示：其法人代慶余2015年年收入為24,000元，顯著(zhù)過(guò)低，按照國家安全生產(chǎn)監督總局第13號令第四條之規定按照山東省上一年度2014年（2015年未頒布）職工平均工資為51,825元。建議青島市市南區安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條等相關(guān)規定，因其對遲報事故負有責任，對其處以罰款人民幣肆萬(wàn)壹仟肆佰陸拾元整（41,460元）的行政處罰。
??????? 七、整改措施及建議
??????? （一）開(kāi)展戶(hù)外廣告安裝安全專(zhuān)項整治工作。針對此次事故暴露出的問(wèn)題，建議市戶(hù)外廣告審批部門(mén)青島市城市管理局廣告與亮化管理辦公室及監管部門(mén)青島市城市管理行政執法支隊牽頭，進(jìn)一步加強工作力度，定期研究解決戶(hù)外廣告設置領(lǐng)域存在的問(wèn)題，并開(kāi)展聯(lián)合執法檢查。對全市戶(hù)外廣告發(fā)布資質(zhì)、安裝條件、場(chǎng)所租賃、轉租轉包等各個(gè)環(huán)節不間斷的開(kāi)展執法檢查。
??????? （二）嚴格對戶(hù)外廣告市場(chǎng)的監管。行業(yè)行政主管部門(mén)要加強對戶(hù)外廣告發(fā)布企業(yè)、安裝企業(yè)、中間承租承包企業(yè)的管理，采取有效措施監督企業(yè)嚴格落實(shí)戶(hù)外廣告設置、發(fā)布、安裝等方面的法律法規及規定并加大執法力度，堅決開(kāi)展打非治違工作，抓緊處理歷史遺留問(wèn)題。
??????? （三）要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任。廣告安裝往往場(chǎng)地較高，風(fēng)險較大，企業(yè)要嚴格遵守國家、省、市關(guān)于廣告安裝安全的法律法規及標準規范，加強對廣告安裝從業(yè)人員的教育培訓。除做好崗前必須的安全培訓和教育、使之從思想意識上重視安全外，還要按要求采取安全防護措施，并派人檢查督導，嚴格按操作規程施工，從安全條件和技術(shù)上做好安全保障。要建立健全安全管理制度，加強對操作維護人員戶(hù)外廣告安裝安全知識和操作技能的培訓，要規范戶(hù)外廣告設施的設置，規范廣告場(chǎng)地的出租、安裝項目的承租、承包手續，使用有相關(guān)資質(zhì)的單位提供服務(wù)，加強廣告安裝日常檢查。廣告設置、發(fā)布單位要獲得許可資質(zhì)。
??????? （四）加大戶(hù)外廣告安裝安全科普宣傳力度。建議市戶(hù)外廣告審批、行業(yè)主管、執法監督等部門(mén)，充分利用網(wǎng)絡(luò )、電視、廣播及報刊雜志等媒體途徑，利用戶(hù)外廣告經(jīng)營(yíng)企業(yè)平臺，向戶(hù)外廣告設置、發(fā)布、安裝生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及廣大人民群眾宣傳安全安裝和應急處置救援知識，提高全民安全意識，減少事故。