2015年12月20日7時(shí)20分，高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區硅谷大街與超越大街交匯處長(cháng)春益田核心A寫(xiě)字樓玻璃幕墻施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，一名作業(yè)人員墜落地面死亡。

事故發(fā)生后，經(jīng)市政府批準同意，2016年1月7日，成立了由市安監局為組長(cháng)單位、市公安局、市總工會(huì )、市監察局、市建委、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區政府等部門(mén)相關(guān)人員組成的長(cháng)春市政府深圳博大建設集團有限公司“12·20”高處墜落事故調查組，并邀請市檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組堅持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)勘查現場(chǎng)和設備、調查取證、查閱有關(guān)資料和記錄、咨詢(xún)法律顧問(wèn)、專(zhuān)家認定、集體論證分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)和責任、提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

長(cháng)春益田核心A寫(xiě)字樓外幕墻工程，發(fā)包單位為長(cháng)春吉實(shí)億來(lái)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司，承包單位為深圳博大建設集團有限公司，監理單位為吉林省建業(yè)建設監理有限公司。施工合同總價(jià)：821.7萬(wàn)元，合同工期：2015年5月25日至2015年9月30日。承包單位深圳博大建設集團有限公司與山東德廣建筑安裝有限公司簽定了勞務(wù)施工承包合同及安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)，由其為深圳博大建設集團有限公司提供勞務(wù)。深圳博大建設集團有限公司與獻縣旭鑫建筑器材租賃站簽定了電動(dòng)吊籃租賃合同及安全協(xié)議，由其為深圳博大建設集團有限公司提供電動(dòng)吊籃以及檢查維修服務(wù)，并負責對吊籃操作人員進(jìn)行培訓。

（二）發(fā)包單位概況

長(cháng)春吉實(shí)億來(lái)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司，地址：高新開(kāi)發(fā)區平新路1366號，法定代表人：曾國奎。企業(yè)性質(zhì)：有限責任公司。注冊資本：壹億元。經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)、物業(yè)管理。營(yíng)業(yè)期限2007年6月26日至2027年6月25日。

（三）承包單位概況

深圳博大建設集團有限公司，位于深圳市福田區振華路海外裝飾大廈綜合樓2棟A段第10層1-12軸，法定代表人：徐凱宏。企業(yè)性質(zhì)：有限責任公司。注冊資本：6100萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝修裝飾、裝筑智能化工程等。建筑幕墻工程設計與施工一級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證有效期至2016年12月30日。

（四）勞務(wù)單位概況

山東德廣建筑安裝有限公司，地址：棗莊市山亭區城頭鎮制品標準化基地6號，法定代表人：曹德強，注冊資本：伍百萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑安裝工程施工；建筑裝飾工程施工等。各類(lèi)勞務(wù)分包一級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證有效期至2017年5月18日。

（五）設備租賃單位概況

獻縣旭鑫建筑器材租賃站，地址：獻縣河城街鎮黑風(fēng)張莊村，投資人：石達，企業(yè)性質(zhì)：個(gè)人獨資，經(jīng)營(yíng)范圍及方式：建筑器材、建筑設備租賃。注冊號：

（六）監理單位概況

吉林省建業(yè)建設監理有限公司，位于朝陽(yáng)區延安大街西二胡同5號，法定代表人：郭巍，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，注冊資本：三百萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)圍范：工程監理等，房屋建筑工程監理甲級資質(zhì)，營(yíng)業(yè)期限：1993年7月7日至2023年7月6日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

2015年12月18日，事故吊籃電機出現故障，山東德廣建筑安裝有限公司帶工班長(cháng)張得亮通知維修工張衛東（獻縣旭鑫建筑器材租賃站派駐工地的維修工）修理。張衛東到現場(chǎng)維修，截斷工作鋼絲繩，把安全鋼絲繩穿入電機，把吊籃降到地面，沒(méi)有修完。12月19日，山東德廣建筑安裝有限公司工班技術(shù)員姚磊磊再次通知張衛東維修該事故吊籃，張衛東到現場(chǎng)試了電機，升降一次。姚磊磊問(wèn)吊籃是否修好了，張衛東回答一句：“電機沒(méi)問(wèn)題”，就離開(kāi)去修其他吊籃，在場(chǎng)人員姚磊磊等3人均以為吊籃修理好了。12月20日7時(shí)許，馬鳳忠和姚洪財聽(tīng)說(shuō)吊籃已經(jīng)維修完畢，均佩戴安全帶，使用事故吊籃施工。當吊籃上升到四樓，提升機發(fā)生故障，突然側斜，因無(wú)安全鋼絲繩，吊籃一端完全傾斜，馬鳳忠的安全帶扣住了安全鎖扣，懸于空中;姚洪財的安全帶沒(méi)有扣住安全鎖扣，導致從高處墜地?，F場(chǎng)人員立即撥打120急救，7點(diǎn)30左右，120救護車(chē)到事故現場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效，姚洪財死亡。事故發(fā)生后，市安監局、市建委、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區安監局及屬地公安等部門(mén)相關(guān)人員立即組織開(kāi)展事故救援工作。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）死者情況：姚洪財，男，46歲，已婚，山東德廣建筑安裝有限公司工人。身份證號：

家庭住址：山東省惠民縣李莊鎮大姚家村80號。經(jīng)法醫學(xué)尸體檢驗鑒定，鑒定文書(shū)：（長(cháng)）公（刑技）鑒（尸檢）字[2015]67號，致死原因是高墜造成顱腦損傷合并多臟器破裂失血死亡。

（二）事故直接經(jīng)濟損失：約130萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、電動(dòng)吊籃安全鎖內未穿安全繩。當吊籃提升機電磁制動(dòng)器摩擦片瞬間失靈，吊籃一側下滑時(shí)，該側安全鎖內因無(wú)安全繩，安全保護裝置失效，導致吊籃該側突然傾斜，下沉約4-5米，吊籃處于嚴重傾斜狀態(tài)。

2、死者姚洪財安全帶未扣住安全保護繩上的安全鎖扣。當吊籃突然發(fā)生傾斜，安全帶沒(méi)起到保護作用，導致其從吊籃墜落地面。

（二）間接原因

1、獻縣旭鑫建筑器材租賃站維修工張衛東，沒(méi)有明確告知施工人員吊籃沒(méi)有維修完畢；進(jìn)行吊籃維修沒(méi)有將主電源切斷，并將電氣柜中各開(kāi)關(guān)置于斷開(kāi)位置并加鎖；吊籃檢查（維修、保養）記錄不真實(shí)，沒(méi)有反應出吊籃處于維修狀態(tài)。

2、深圳博大建設集團有限公司，在吊籃維修后無(wú)驗收檢查環(huán)節和制度，現場(chǎng)施工人員、維修人員無(wú)章可循；對維修中的吊籃，沒(méi)有設置安全警示標志；未對姚洪財進(jìn)行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底；無(wú)吊籃交接班記錄；項目執行經(jīng)理、施工員無(wú)證上崗。

3、獻縣旭鑫建筑器材租賃站，無(wú)吊籃維修工的操作規程；無(wú)維修管理制度；對吊籃操作人員培訓落實(shí)不到位。

4、山東德廣建筑安裝有限公司，對工人安全教育不到位，對施工人員安全防護措施監督檢查不到位。

5、吉林省建業(yè)建設監理有限公司，在長(cháng)春益田核心A寫(xiě)字樓外幕墻施工項目過(guò)程中，不能及時(shí)發(fā)現施工現場(chǎng)存在的安全隱患，未發(fā)現施工吊籃維修后未驗收即使用。

經(jīng)調查組認定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及事故單位的處理建議

（一）對有關(guān)責任人員的處理建議：

1、張衛東，獻縣旭鑫建筑器材租賃站吊籃維修工，在工人詢(xún)問(wèn)吊籃是否修完畢時(shí)，回答不明確。進(jìn)行吊籃維修沒(méi)有將主電源切斷，并將電氣柜中各開(kāi)關(guān)置于斷開(kāi)位置并加鎖；違反了《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規范》（JGJ202-2010）5.5.21的規定，導致吊籃處于不安全狀態(tài)，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責任。

2、姚洪財，山東德廣建筑安裝有限公司吊籃操作工，死者，違反操作規程，所佩戴的安全帶沒(méi)有扣住安全鎖扣，存在不安全的行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

3、左安然，深圳博大建設集團有限公司施工員，無(wú)證上崗，未對姚洪財進(jìn)行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底，履行職責不到位，建議由深圳博大建設集團有限公司依照內部有關(guān)規定給予處理。

4、唐健，深圳博大建設集團有限公司安全員，對吊籃維修現場(chǎng)的安全檢查不到位，排查生產(chǎn)安全事故隱患不及時(shí)，對維修工、操作工違反標準和規程的行為沒(méi)能發(fā)現和制止，履行職責不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定給予處理。

5、劉萬(wàn)春，深圳博大建設集團有限公司項目執行經(jīng)理，沒(méi)有制定吊籃維修后的驗收檢查制度和程序，落實(shí)人員對維修吊籃進(jìn)行驗收檢查；沒(méi)有要求吊籃交接班記錄；督促、檢查安全技術(shù)交底工作、現場(chǎng)安全檢查工作不到位，對事故發(fā)生負直接領(lǐng)導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（五）項的規定，建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

6、張誠，深圳博大建設集團有限公司副總經(jīng)理，未組織制定吊籃維修驗收程序和制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，使用無(wú)資質(zhì)人員管理項目部，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（五）項的規定，建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

7、李汝亮，獻縣旭鑫建筑器材租賃站經(jīng)理，沒(méi)有組織制定維修管理制度和吊籃維修工的操作規程，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項的規定，建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局，依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條，給予撤職處分，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

8、黃成富，山東德廣建筑安裝有限公司施工隊長(cháng)，對工人安全教育不到位，對工人佩戴、使用安全保護用品的檢查不到位，履行職責不到位。建議由山東德廣建筑安裝有限公司依照內部有關(guān)規定給予處理。

9、王鳳榮，吉林省建業(yè)建設監理有限公司總監理工程師，未按照《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規范》參與吊籃的使用驗收，未能有效履行管理責任。違反了《注冊監理工程師管理規定》（建設部令第147號）第二十六條（二）款，建議由市建設行政管理部門(mén)給予處理。

（二）對責任單位處理建議：

1、深圳博大建設集團有限公司，作為該工程項目的承包單位，依法應對施工現場(chǎng)安全負總責。其在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，沒(méi)有制定吊籃維修后重新進(jìn)行驗收檢查程序，不符合《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規范》（JGJ202-2010）7.0.16，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規定；維修現場(chǎng)未設置警示標志，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條的規定；未對姚洪財進(jìn)行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定；執行經(jīng)理劉萬(wàn)春無(wú)資質(zhì)證而擔當項目部負責人，對事故發(fā)生負有責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十四條的規定，建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

2、長(cháng)春吉實(shí)億來(lái)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司,在工程開(kāi)工前未取得施工許可證。違反了《建筑法》第七條之規定，建議由市建設行政管理部門(mén)依法給予行政處罰。

3、吉林省建業(yè)建設監理有限公司，未嚴格履行建設工程安全生產(chǎn)管理的監理職責，未依照法律、法規和工程建設強制性標準實(shí)施監理的行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條之規定，建議由市建設行政管理部門(mén)給予處理。

　　4、高新區城鄉住房保障委員會(huì )在建設單位未對該項目取得施工許可證違規施工的情況下，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現，督促整改。在日常檢查和隱患大排查工作中存在疏漏，建議由市監察局對負有責任的單位和相關(guān)人員給予處理。

六、事故防范措施建議

（一）深圳博大建設集團有限公司應立即組織獻縣旭鑫建筑器材租賃站人員，對現場(chǎng)內所有吊籃設備進(jìn)行全面安全檢查，事故吊籃禁止使用，返廠(chǎng)檢修。建立健全吊籃現場(chǎng)維修制度，嚴控驗收檢查環(huán)節。落實(shí)從業(yè)人員崗位責任，對施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

（二）獻縣旭鑫建筑器材租賃站，增派維修人員，配合深圳博大建設集團有限公司對現場(chǎng)內所有吊籃設備進(jìn)行全面安全檢查。立即組織制定吊籃現場(chǎng)維修的管理制度和維修工的操作規程。加強對維修工的安全教育和培訓。建立健全設備維修、保養相關(guān)記錄和檔案。

（三）吉林省建業(yè)建設監理有限公司要認真履行監理職責，按照法律、法規和工程建設強制性標準實(shí)施監理，嚴格履行建設工程安全生產(chǎn)管理的職責，定期巡視檢查施工過(guò)程中的危險性較大工程，參與和核查施工現場(chǎng)相關(guān)設備、設施的驗收手續，加強安全隱患的排查力度，及時(shí)發(fā)現存在安全隱患，督促施工單位及時(shí)整改，堅決依法履職處理，避免盲目趕工造成事故，確保施工安全。

（四）高新區城鄉住房保障委員會(huì )要依法強化對建筑施工單位安全監管工作，明確各部門(mén)職責，加強日常監管和行政執法。對轄區內的建筑施工單位開(kāi)展隱患排查，對存在違法違規的建設施工行為進(jìn)行治理，嚴加防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故和違法行為的發(fā)生。