2015年9月13日4時(shí)10分，吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司，在長(cháng)春活力城village新生活廣場(chǎng)電梯安裝項目施工過(guò)程中，五樓意國小鎮商鋪裝修施工隊臨時(shí)雇傭的力工在等待使用安裝未完成的電梯運送裝修材料時(shí)，從一樓未關(guān)閉的電梯廳門(mén)墜入電梯井道死亡。

依據《長(cháng)春市安全生產(chǎn)事故報告和調查處理暫行規定》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規定，決定對該事故提級調查處理。經(jīng)市政府批準同意，2015年10月8日，成立了由長(cháng)春市安監局、長(cháng)春市監察局、長(cháng)春市公安局、長(cháng)春市質(zhì)監局、長(cháng)春市總工會(huì )、南關(guān)區政府等部門(mén)相關(guān)人員組成的吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司“9.13”高處墜落事故調查組，并邀請長(cháng)春市檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家認定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

一、項目及事故發(fā)生相關(guān)單位概況

（一）項目基本情況

活力城village項目位于重慶路與大經(jīng)路交匯處，開(kāi)發(fā)商為大眾卓越控股集團。項目占地面積1.5萬(wàn)平方米，建筑面積10萬(wàn)平方米，業(yè)態(tài)涵蓋5A級寫(xiě)字間、百貨、娛樂(lè )、商務(wù)、休閑等。該項目中的電梯購買(mǎi)、安裝調試及維保單位是吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司。

長(cháng)春活力城開(kāi)發(fā)建設有限公司開(kāi)發(fā)的長(cháng)春活力城village新生活廣場(chǎng)建成后，將其中的5層C502號商鋪出租給意國小鎮用于餐飲經(jīng)營(yíng)。意國小鎮在獲得長(cháng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司許可后，開(kāi)始組織施工隊進(jìn)行店鋪裝修。在裝修階段，意國小鎮裝修施工隊臨時(shí)雇傭的力工單曉明在等待使用吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司安裝未完成的電梯運送裝修材料時(shí)，墜入電梯井道死亡。

（二）事故單位概況

1.產(chǎn)權單位

長(cháng)春活力城開(kāi)發(fā)建設有限公司，成立于2012年3月27日。注冊地址：南關(guān)區重慶路18號新世紀廣場(chǎng)305室；法定代表人：張俊杰；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售，房地產(chǎn)信息咨詢(xún);營(yíng)業(yè)期限：2012年3月27日至2022年3月21日。

2.安裝單位

吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司，成立于1996年8月28日。注冊地址：南關(guān)區民康路46號；法定代表人：劉長(cháng)青；公司類(lèi)型：有限責任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：電梯安裝、維修、電梯及電梯零配件經(jīng)銷(xiāo)，電梯業(yè)務(wù)咨詢(xún)，立體停車(chē)設備銷(xiāo)售、安裝、維保，機電設備銷(xiāo)售、安裝、維保;營(yíng)業(yè)期限：1996年8月28日至2018年5月19日；特種設備安裝改造維修許可證有效期至2016年5月19日。在活力城項目電梯安裝作業(yè)施工前，已通過(guò)網(wǎng)絡(luò )形式向質(zhì)監部門(mén)告知。

該企業(yè)實(shí)際辦公地址在經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區彩晶大廈106室，與工商注冊地址不符。今年以來(lái)，屬地經(jīng)開(kāi)區仙臺大街社區工作人員先后6次對該企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)信息登記，企業(yè)以工商注冊地址不歸經(jīng)開(kāi)區仙臺大街社區管轄為由未配合進(jìn)行網(wǎng)格化信息登記，故該企業(yè)“411”安全管理社會(huì )公示制度未落實(shí)。

3.監理單位

吉林省建業(yè)建設監理有限公司，在活力城village項目監理合同中約定的監理范圍包括土建、水暖、電氣專(zhuān)業(yè)。室內電梯安裝屬特種設備作業(yè)，不在建設工程監理范疇。對電梯安裝作業(yè)是否需要專(zhuān)門(mén)的設備監理單位進(jìn)行監理，目前沒(méi)有相關(guān)的法律法規做出明確規定。因此，活力城village項目電梯安裝作業(yè)不屬吉林省建業(yè)建設監理有限公司監理內容；長(cháng)春活力城開(kāi)發(fā)建設有限公司沒(méi)有委托專(zhuān)門(mén)的設備監理單位對電梯安裝作業(yè)進(jìn)行監理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

2015年9月13日4時(shí)10分，長(cháng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司五樓意國小鎮商鋪裝修施工隊臨時(shí)雇傭的力工單曉明，在活力城village項目工地，準備用安裝未完成的2號樓2號電梯裝運瓷磚時(shí)，因電梯轎廂未在一樓且一樓廳門(mén)始終處于敞開(kāi)狀態(tài)，且其背對廳門(mén)起身失穩，墜入14米深電梯井道死亡。

長(cháng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司商管（保安）發(fā)現有人墜入電梯井后，立即撥打了120急救和110報警電話(huà)。120急救人員到達事故現場(chǎng)，經(jīng)醫學(xué)診斷確定單曉明在事故中當場(chǎng)死亡。110接警人員，通過(guò)實(shí)地勘察和現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)排除刑事和他殺案件，并第一時(shí)間向南關(guān)區公安分局、南關(guān)區安監局等政府相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告，隨即南關(guān)區安監局牽頭迅速對事故展開(kāi)先期調查。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）死者情況

單曉明，男，長(cháng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司五樓意國小鎮商鋪裝修施工隊臨時(shí)雇傭的力工。1968年9月11日出生，已婚；家庭住址：吉林省扶余縣長(cháng)春嶺鎮錢(qián)糧村王平房屯；文化程度：初中；職業(yè)：糧農。

長(cháng)春市南關(guān)區公安司法鑒定中心法醫學(xué)尸體檢驗鑒定意見(jiàn)為：?jiǎn)螘悦飨碘g性外力作用致多臟器損傷而死亡，符合高墜。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故直接經(jīng)濟損失：約105萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

事故調查組對吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司“9.13”高處墜落事故進(jìn)行了全面調查，通過(guò)查閱資料、調查取證、現場(chǎng)勘查、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因是：

（一）直接原因

吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司工程項目部經(jīng)理鄭林安排無(wú)資質(zhì)工人張玉鵬使用安裝未完成的電梯，給活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司五樓意國小鎮商鋪運送裝修材料，因電梯轎廂未在一樓且一樓廳門(mén)始終處于敞開(kāi)狀態(tài)，無(wú)安全措施；商鋪裝修力工單曉明安全意識薄弱，在臨近敞開(kāi)電梯口作業(yè)時(shí)，未注意觀(guān)察周?chē)踩[患，背對電梯廳門(mén)搬運拉料板車(chē)起身失穩，從敞開(kāi)的一樓廳門(mén)墜入電梯井道，當場(chǎng)死亡。

（二）間接原因

1.吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司（施工單位），管理人員和從業(yè)人員安全意識淡薄，對新上崗人員未按規定進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓；未有效開(kāi)展隱患排查治理工作，對公司安全管理存在的漏洞沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并整改；安全生產(chǎn)規章制度不健全，主要負責人及安全管理人員崗位職責不明確，未按《安全生產(chǎn)法》等法律法規確定相關(guān)人員安全管理職責。

2. 意國小鎮（活力城五樓裝修商鋪）。對雇傭的裝修施工隊的作業(yè)活動(dòng)安全監管不到位，未安排人員對作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施統一協(xié)調和管理；對裝修施工隊臨時(shí)雇傭人員未經(jīng)安全教育培訓、安全技術(shù)交底及未辦理《施工人員出入證》等情況未及時(shí)發(fā)現并督促整改。

3.長(cháng)春活力城開(kāi)發(fā)建設有限公司（建設單位），沒(méi)有與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；公司內部之間對施工現場(chǎng)安全管理工作分工不明確，致使商鋪裝修作業(yè)人員安全管理出現漏洞；對活力城village項目工地主體裝修、電梯安裝、商鋪裝修等多家施工單位交叉作業(yè)行為的統一協(xié)調、管理不到位，對項目工地存在的安全問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并督促整改。

經(jīng)調查組認定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對責任人員的處理建議

1.單曉明，長(cháng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司五樓商鋪裝修力工。安全意識淡薄，在等待電梯運送裝修材料時(shí)，背對敞開(kāi)的電梯廳門(mén)，鄰邊進(jìn)行作業(yè)準備，沒(méi)有注意觀(guān)察活動(dòng)現場(chǎng)的危險因素且沒(méi)有采取任何安全防護措施，起身失穩從一樓廳門(mén)口墜入電梯井道死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。

2.劉長(cháng)青，吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司法人。未依法健全本單位安全生產(chǎn)責任制；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位；未按規定制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項之規定，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。

3.鄭林，吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司工程項目部經(jīng)理、活力城village電梯安裝項目負責人。履行工作職責不到位，安全生產(chǎn)管理工作有漏洞，未按規定組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對教育培訓工作管理落實(shí)不到位，不注重教育和培訓效果；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；安排無(wú)資質(zhì)人員使用安裝未完成的電梯，給五樓商鋪運送裝修材料。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項和其公司內部管理規定，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責任。

４.張玉鵬，吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司工人。在使用安裝未完成的電梯給活力城五樓商鋪運料時(shí)，對作業(yè)場(chǎng)所存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現且未對敞開(kāi)的電梯廳門(mén)采取任何有效的安全防護措施，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司按內部規定做出處理。

（二）對責任單位的處理建議

1.吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司（施工單位）。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，規章制度不健全；未對工人進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，致使職工安全意識淡??；未有效開(kāi)展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條和第三十八條之規定，建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。

2.意國小鎮（裝修商鋪），未對商鋪裝修施工作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施統一協(xié)調和管理；未及時(shí)發(fā)現所雇傭施工隊伍作業(yè)過(guò)程中的安全隱患；對施工隊伍臨時(shí)雇傭人員未經(jīng)安全教育培訓、安全技術(shù)交底及未辦理《施工人員出入證》等情況沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并督促整改，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由長(cháng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司依內部規定對其做出處理。

3.長(cháng)春活力城開(kāi)發(fā)建設有限公司（建設單位），沒(méi)有按照規定與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，統一協(xié)調、管理不到位；對活力城village項目工地存在的多家施工單位同時(shí)交叉作業(yè)行為，沒(méi)有明確各單位的安全生產(chǎn)管理職責和采取有效的安全措施，部門(mén)之間對各施工單位的安全管理責任分工不明確，對工地存在安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條、第四十六條第（二）項的規定，建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第（二）款的規定由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依法處理。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省國土資源開(kāi)發(fā)集團電梯工程有限公司，要深刻吸取事故教訓，全面深入開(kāi)展隱患排查治理工作；健全安全管理機構，明確安全管理人員；完善各項規章制度和操作規程，并確保落實(shí)到位；按要求對職工進(jìn)行安全教育和培訓，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險有害因素；嚴格認真落實(shí)安全管理社會(huì )公示制度，自覺(jué)接受行業(yè)和屬地部門(mén)的監督管理，保證生產(chǎn)安全。

（二）長(cháng)春活力城開(kāi)發(fā)建設有限公司，要嚴格遵守和執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規，進(jìn)一步規范安全生產(chǎn)管理工作，完善對施工項目安全生產(chǎn)的合同管理，加強對多家施工單位同時(shí)交織作業(yè)的統一協(xié)調和管理，對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中安全問(wèn)題及時(shí)發(fā)現并督促整改到位。

（三）企業(yè)屬地政府要深入認真貫徹落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，將轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業(yè)等有關(guān)監管部門(mén)，認真履行好各自監管職責，確保制度、責任落實(shí)到位。

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