2014年8月19日15時(shí)30許，青島利美建設集團有限公司在組織工人對青島城陽(yáng)第七中學(xué)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城陽(yáng)七中)教學(xué)樓進(jìn)行外墻粉刷施工時(shí)，一名施工人員因用于懸掛作業(yè)的座板式單人吊具吊帶突然斷裂從約15米高處墜落至地面，當場(chǎng)死亡。
??????? 事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關(guān)規定，城陽(yáng)區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會(huì )、城陽(yáng)公安分局、區城市規劃建設局參加的事故調查組，并邀請城陽(yáng)區人民檢察院參加，對該事故進(jìn)行了全面調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，形成本調查報告。
??????? 一、事故基本概況
??????? (一)事故項目及事故現場(chǎng)情況
??????? 事故項目為城陽(yáng)七中校舍“長(cháng)效機制維修項目”，建設發(fā)包單位為青島市城陽(yáng)區棘洪灘街道辦事處教育委員會(huì )辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)棘洪灘教委辦)，承包施工單位為青島利美建設集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)利美公司)，主要包括室內貼瓷磚、外墻修補及涂料粉刷、房門(mén)更換、屋面防水等。8月17日，利美公司組織工人對城陽(yáng)七中教學(xué)樓進(jìn)行外墻涂料粉刷作業(yè)過(guò)程中發(fā)生事故。
??????? 事發(fā)地點(diǎn)位于城陽(yáng)七中教學(xué)樓南外墻面粉刷涂料作業(yè)現場(chǎng)，外墻粉刷工人吳到華頭朝西北仰臥于教學(xué)樓南外墻面1.5米處，距東墻面7米，經(jīng)法醫確認已死亡。該教學(xué)樓共四層，樓頂距地面高度約15.5米，吳到華用于懸掛作業(yè)的工作繩自樓頂垂下，垂出南墻外距屋頂約90厘米處為一卸扣式下降器，下降器穿軸上掛有2個(gè)半圓環(huán)，分別用于栓掛吊具吊帶兩端，該吊帶材質(zhì)為纖維材質(zhì)，寬4厘米，吊帶陳舊、表面纖維嚴重磨損，吊帶兩端均在距下降器30厘米處斷開(kāi)，座板掉落于吳到華腳旁，工作繩末端纏卷于吳到華腰際。吳到華所使用的座板式單人吊具系利美公司提供，未經(jīng)過(guò)安全管理人員檢查檢驗，經(jīng)現場(chǎng)查驗，該吊具未設置墜落保護系統(無(wú)生命繩、自鎖器、安全短繩、墜落懸掛安全帶)，吊具座板裝置上未設置攔腰帶，吳到華身上也未穿戴安全帽等任何勞動(dòng)防護用品。
??????? (二)工程現場(chǎng)管理情況
??????? 城陽(yáng)區棘洪灘中小學(xué)長(cháng)效機制維修項目在設立之初未到城市規劃建設部門(mén)備案，利美公司在中標承包后，從事高處懸掛作業(yè)未報城陽(yáng)區建設行政主管部門(mén)備案；未設立項目部和項目經(jīng)理實(shí)施統一組織管理，而是安排公司工程部直接負責組織施工，并將城陽(yáng)七中等4個(gè)校舍維修工程安排叢明紅等人分別進(jìn)行現場(chǎng)施工和管理，其中城陽(yáng)七中的校舍維修工程由叢明紅負責管理，未組織編制具體施工方案。調查中除提供了“青島利美建設集團有限公司”《安全生產(chǎn)責任制》和《安全生產(chǎn)規章制度》文本外，未對勞務(wù)施工人員入場(chǎng)前后進(jìn)行安全教育培訓，也沒(méi)有經(jīng)青島市建設行政主管部門(mén)考核合格的勞務(wù)人員從事高處懸掛作業(yè)；未組織制定高處懸掛作業(yè)方案，未對從事高處懸掛作業(yè)勞務(wù)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，僅安排吳到華等勞務(wù)人員自行實(shí)施外墻粉刷作業(yè)。
??????? 二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? 2014年8月19日下午，利美公司施工現場(chǎng)負責人叢明紅繼續組織工人對城陽(yáng)七中教學(xué)樓外墻進(jìn)行涂料粉刷，其中教學(xué)樓東、南墻面的施工人員有吳到華、張文明、張磊(經(jīng)查，三人均未取得懸掛作業(yè)資格)等3人負責。15時(shí)30許，吳到華、張文明分別干完第一繩粉刷作業(yè)活動(dòng)后，繼續上到樓頂，先在教學(xué)樓南墻面分別垂下繩索后準備開(kāi)始干第二繩粉刷作業(yè)，當吳坐到吊具上剛準備開(kāi)始粉刷作業(yè)時(shí)，吊具吊帶突然從卸扣式下降器下30厘米處斷裂，致使吳直接從約15米高處墜至地面。此時(shí)正在另一繩索上作業(yè)的張文明看到此情況后，急忙滑至地面查看，見(jiàn)吳嘴里、鼻子里都是血，身上全是涂料，喊了幾聲也沒(méi)有反應，便喊來(lái)張磊，用張磊的手機緊急撥打了120尋求救援，10余分鐘后120急救人員趕到現場(chǎng)，經(jīng)檢查確認吳到華已死亡。
??????? (二)應急處置情況
??????? 16時(shí)許，區政府接到事故信息報告后，區政府分管副區長(cháng)及時(shí)帶領(lǐng)城陽(yáng)公安分局、區安全監管局、區城市規劃建設局、棘洪灘街道辦事處等部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)了解情況，并責令工程全面停工，由城陽(yáng)公安分局傳喚青島利美建設集團有限公司董事長(cháng)孫秀美及現場(chǎng)施工人員張磊、張文明進(jìn)行調查，同時(shí)責成棘洪灘教委辦、利美公司全面做好事故善后處置工作。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 1.座板裝置不合格，存有重大事故隱患。綜合現場(chǎng)勘驗情況，吳到華所使用的座板式單人吊具吊帶寬度僅為4厘米(標準應為50mm±2mm)，且已明顯陳舊老化，帶體表面纖維磨損嚴重，當吳到華坐上吊具準備作業(yè)時(shí)，老化且磨損嚴重的吊具吊帶因不能承載負荷直接發(fā)生斷裂。
??????? 2.吊具墜落保護系統缺失。該座板式單人吊具未按規定設置墜落保護系統，生命繩、自鎖器、安全短繩、墜落懸掛安全帶缺失，嚴重違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》(GB23525-2009)要求，導致吳到華直接隨斷裂的吊帶墜落地面。
??????? (二)間接原因
??????? 1.施工單位未對高處懸掛作業(yè)進(jìn)行備案。利美公司參與有高處懸掛作業(yè)活動(dòng)維修項目競標中標后未按《青島市安全生產(chǎn)條例》第二十條第一款規定向城陽(yáng)區建設行政主管部門(mén)備案，未取得登記備案證，在缺失從事高處懸掛作業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、未組織制定專(zhuān)項作業(yè)施工方案等前提下，擅自組織從事高處懸掛作業(yè)活動(dòng)，為本事故發(fā)生創(chuàng )造了條件。