2014年12月31日9點(diǎn)10分左右，市北區開(kāi)平路與臺柳路交界處天怡景園C區(A地塊)電梯安裝過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，一人受傷。事故發(fā)生后，市北區人民政府分管領(lǐng)導和青島市質(zhì)量技術(shù)監督局、區安監局、公安市北分局、市場(chǎng)監督管理局等單位迅速趕到現場(chǎng)進(jìn)行事故救援，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院493號令)相關(guān)規定，市北區人民政府依法組成由區安監局、區總工會(huì )、區監察局、公安市北分局、市場(chǎng)監督管理局組成的事故調查組，并邀請市北區人民檢察院參加了事故調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施。

一、事故現場(chǎng)、事故相關(guān)單位情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1、項目建設單位：青島市北城市建設投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市北城投公司”)， 注冊地址：青島市市北區尖山路16號五層、六層；法定代表人：紀家漢；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、城市基礎設施建設等；于2007年9月7日成立。

市北城投公司于2014年8 月29日與青島西奧電梯工程有限公司簽訂了《電梯設備買(mǎi)賣(mài)及安裝合同》，由該公司作為電梯安裝施工的總承包單位。

2、電梯安裝單位：青島西奧電梯工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“西奧公司”)，住所：青島市市南區山東路27號港澳大廈東樓一樓，法定代表人：何圣忠，注冊資本：叁佰伍拾萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：載貨電梯、雜物電梯、液壓電梯、自動(dòng)扶梯、乘客電梯的安裝、改造維修等，具備乘客電梯安裝、改造、維修A級資質(zhì)，資質(zhì)有效期至2016年2月22日。于2002年1月11日成立，營(yíng)業(yè)期限至2030年12月31日。

2014年12月10日，西奧公司填報了《特種設備安裝改造維修告知單》，對所負責安裝的本項目16部電梯向青島市質(zhì)量技術(shù)監督局進(jìn)行了告知。傷者具備電梯安裝的特種設備作業(yè)人員操作證，檔案編號：TS0207109，無(wú)高處作業(yè)的特種作業(yè)操作證。

(二)事故現場(chǎng)及作業(yè)前安全措施情況

1、事故現場(chǎng)位于市北區開(kāi)平路與臺柳路交界處天怡景園C區(A地塊)1號樓東單元1號電梯井。1號樓共16層，兩個(gè)單元共4部電梯，每個(gè)單元2部。事發(fā)前，安裝工人正在電梯井16層自行搭建的簡(jiǎn)易作業(yè)平臺上安裝電梯鋼絲繩。

2、簡(jiǎn)易作業(yè)平臺用鋼管支撐，鋼管上方鋪設三根直徑約8厘米、相隔約30厘米的木方，木方上固定與之連接的木板，安裝工人在鋼管、木方、木板組成的平臺上作業(yè)，作業(yè)平臺長(cháng)約2米、寬約0.8米，由安裝工人自行搭建，未經(jīng)技術(shù)鑒定或檢證；電梯井內未設置安全網(wǎng)；井內安裝工人未佩戴安全帶。

3、施工現場(chǎng)負責人沈高林不在現場(chǎng)，無(wú)安全管理人員進(jìn)行巡查、管理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

經(jīng)調查了解并綜合分析：2014年12月31日上午9點(diǎn)多，西奧公司員工楊小慶、李玉山、劉海濤三人在1號樓安裝電梯鋼絲繩，楊小慶負責在16層井內的自行搭建操作平臺上安裝鋼絲繩，李玉山負責在16層電梯井外向井內的楊小慶傳遞工具，劉海濤負責在16層上方天臺上固定鋼絲繩頭。9點(diǎn)10分左右，楊小慶安裝完第二根鋼絲繩后，李玉山打開(kāi)電梯井的防護欄桿向楊小慶傳遞工具，此時(shí)操作平臺的木板斷裂，楊小慶隨即向下墜落，正在井外傳遞給楊小慶工具的李玉山隨之被帶到井內并向下墜落，兩人均墜落至負一層電梯井底。劉海濤發(fā)現后立即喊人并趕到電梯井底救人。李玉山經(jīng)搶救無(wú)效死亡，楊小慶輕傷。

三、事故造成的傷亡人數和直接經(jīng)濟損失

該事故造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失150萬(wàn)元，主要用于李玉山死亡賠償。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1、作業(yè)平臺由工人自行搭建，平臺結構和承受力未經(jīng)技術(shù)鑒定或檢證，導致其存在安全隱患。違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-1991)第4.2.2條。

2、違規作業(yè)。李玉山、楊小慶未按規定佩戴安全帶等勞動(dòng)防護用品；李玉山在無(wú)其他安全防護措施的情況下打開(kāi)臨邊防護欄桿進(jìn)行工具傳遞，導致事故擴大。

(二)間接原因

1、安全施工措施不到位。西奧公司未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-1991)第3.2.1條在施工現場(chǎng)采取相應的安全施工措施：電梯井內應每隔兩層并最多隔10m設一道安全網(wǎng)。

2、隱患排查治理不到位。西奧公司于2014年12月12日開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行電梯安裝操作，對工人未佩戴安全帶、作業(yè)平臺違規搭建、電梯井未設置安全網(wǎng)等隱患未及時(shí)發(fā)現并制止。

3、現場(chǎng)安全管理不到位。施工現場(chǎng)負責人沈高林不在現場(chǎng)，再無(wú)其他安全管理人員進(jìn)行巡查、管理。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)調查，認定該起事故是由于作業(yè)平臺搭建不牢、違規作業(yè)、安全防護不到位、隱患排查治理不到位、安全管理不到位導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

1、西奧公司隱患排查治理不到位、安全施工措施不到位、督促教育從業(yè)人員佩戴使用勞動(dòng)防護用品不到位，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》第十條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條第二款、《安全生產(chǎn)法》第四十二條，對事故發(fā)生負有責任。

建議青島市市北區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規依法處罰。

2、西奧公司主要負責人何圣忠督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并采取有效措施及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，屬于未履行安全生產(chǎn)管理職責，導致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項。

建議青島市市北區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規依法處罰。

3、西奧公司按照本單位規章制度對施工現場(chǎng)負責人沈高林擅自脫離崗位的行為進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改建議

建設單位、施工單位在電梯安裝過(guò)程中應加強施工現場(chǎng)安全管理，教育警示從業(yè)人員按規范安全操作，并從以下三個(gè)方面落實(shí)整改：

1、切實(shí)健全完善涵蓋作業(yè)全過(guò)程的規章制度和操作規程。相關(guān)單位要從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實(shí)加強規章、制度、規程的建設，尤其要認真研究制定涵蓋作業(yè)全過(guò)程的責任制和操作規程，要通過(guò)努力，盡快建立起一套適合現場(chǎng)實(shí)際需要、針對性和可操作性強、簡(jiǎn)明適用的各級各崗位作業(yè)規范，實(shí)現全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進(jìn)、完善、創(chuàng )新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞。

2、切實(shí)強化安全管理和職工教育培訓。要健全完善安全生產(chǎn)責任體系，根據機構設置職責規定，全面明確管理層、作業(yè)層每個(gè)崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的安全生產(chǎn)責任體系，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實(shí)效性，強化各級安全教育培訓工作，不斷提高安全技能、水平，尤其是事故應急處置能力。

3、切實(shí)加強安全生產(chǎn)應急管理。要進(jìn)一步修訂并建立健全各類(lèi)事故應急預案，進(jìn)一步明確事故的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執行非正常情況下的應急措施、工作流程，切實(shí)把減少人員傷亡放在首要位置。