振華路200號公共建筑再裝修施工“3.24”傷亡事故調查報告
2014年3月24日下午4時(shí)許,位于李滄區振華路200號的建筑物內消防設施安裝施工現場(chǎng)發(fā)生一起人員墜落事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,李滄區政府成立了由青島市建管局、區安監局、區總工會(huì )、區監察局、區交通商務(wù)辦、公安李滄分局組成的事故調查組,并邀請區檢察院參加事故調查。調查組通過(guò)事故現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、資料查閱、綜合分析,查清了事故經(jīng)過(guò)及原因,認定了事故性質(zhì)及責任,提出了處理意見(jiàn)及防范措施,并取得一致意見(jiàn),現將有關(guān)情況綜合報告如下: 一、有關(guān)單位及工程承發(fā)包情況 1.青島中宇鑫實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中宇鑫”), 法定代表人:駱安國。注冊資本壹仟萬(wàn)元整,注冊地址:青島市李滄區振華路200號,成立于2014年1月。經(jīng)營(yíng)范圍:酒店管理、物業(yè)管理、自有資金對外管理等。2014年3月中宇鑫將其收購的李滄區振華路200號建筑樓室內裝修及消防工程分別發(fā)包給上海伊超建筑裝飾工程有限公司和中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司。該工程位于李滄區振華路200號,建筑面積3800平方米,中宇鑫欲將該建筑改為快捷酒店。事發(fā)時(shí)未取得建設審批或備案手續。 2.中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中陽(yáng)智能”),負責人:鄧英杰。注冊地址:青島市李滄區四流北路39號,成立于2014年1月。經(jīng)營(yíng)范圍:消防設施建設工程設計與施工、消防設備等。中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司取得消防設施建設工程設計與施工貳級資質(zhì)證書(shū)(C23105874)。 3.青島中南水電工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中南水電”),法定代表人:邱建廷。注冊資本伍拾萬(wàn)元整,注冊地址:青島市四方區洛陽(yáng)路34號359戶(hù),成立于2010年3月。經(jīng)營(yíng)范圍:上下水管道安裝、照明亮化工程、消防工程、弱電安裝工程等,未取得相關(guān)施工資質(zhì)證書(shū)。該公司未按照相關(guān)法律法規的規定建立安全生產(chǎn)責任制、未建立安全生產(chǎn)規章制度和相關(guān)操作規程,未配備專(zhuān)職(兼職)安全生產(chǎn)管理人員。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況青島中宇鑫實(shí)業(yè)有限公司因需要對振華路200號建筑物裝修改造,于2014年3月將內部裝修的消防工程發(fā)包給中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司,并且簽訂了建筑消防設施安裝施工合同,中陽(yáng)智能公司又與青島中南水電工程有限公司簽訂了建筑消防設施安裝施工合同,將該工程中的管道安裝作業(yè)分包給了中南水電。中南水電于2014年3月16日前后入場(chǎng)施工作業(yè),24日由中南水電組織施工,工作任務(wù)是在該樓的第三層往屋頂部(高3、4米)鉆膨脹螺絲孔、安裝吊架。劉某與蔡某一組(每?jì)扇艘唤M),蔡某負責鉆孔,劉某負責遞工具材料等雜活。下午4時(shí)左右,劉某因蔡某干活速度較慢,主動(dòng)替換蔡某站到移動(dòng)式腳手架(高1、7米、門(mén)式腳手架)上使用工具進(jìn)行屋頂打孔作業(yè)。約1分鐘后,當蔡某低頭準備其他配件時(shí),突然聽(tīng)到“嘭”的一聲響,蔡某發(fā)現劉某仰面躺在地上,鼻子出血。蔡某立即叫來(lái)工友徐某某幫忙施救并撥打了120急救電話(huà)。劉某被120急救車(chē)送往青島市第三人民醫院搶救。中南水電公司主要負責人邱某某在事發(fā)后立即趕往醫院配合救治,但未向中陽(yáng)智能和中宇鑫公司報告事故,也未向安監、城建等有關(guān)部門(mén)進(jìn)行事故報告。2014年3月28日,劉某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。此后,死者家屬于2014年4月1日向青島市安監局舉報該事故,市、區安監局執法人員根據舉報人提供的情況,迅速對事故進(jìn)行了核查。 三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失此次事故造成劉某一人死亡;經(jīng)濟損失約43萬(wàn)元,主要用于事故善后賠償處理。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) (一)直接原因 劉某在使用移動(dòng)式腳手架進(jìn)行屋頂鉆孔時(shí)不慎墜落傷及頭部且未佩戴勞動(dòng)防護用品是造成此次事故的直接原因。 (二)間接原因 1.青島中南水電工程有限公司未依照相關(guān)法律、法規規定建立健全安全生產(chǎn)規章制度、責任制、安全操作規程,不具備相關(guān)施工作業(yè)資質(zhì);未對劉從剛等從業(yè)人員依法進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育培訓、考核,即安排其上崗作業(yè),工人安全意識不強,缺乏必要的安全知識;對施工作業(yè)時(shí)可能發(fā)生的墜落事故隱患未采取相應的防護、防范措施;未按規定為從業(yè)人員配備相應的勞動(dòng)防護用品,致使劉從剛摔落時(shí)沒(méi)有得到應有的保護。中南水電安全管理不善、安全防護措施不到位是事故發(fā)生的間接原因。 2.中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司非法將工程發(fā)包給未取得消防設施施工資質(zhì)的中南水電公司,且作為總包方對中南水電公司施工作業(yè)中安全生產(chǎn)管理脫節、監管缺失是導致事故發(fā)生的間接原因。 (三)事故性質(zhì)該事故是因中南水電公司安全生產(chǎn)規章制度、責任制、崗位操作規程不健全,安全生產(chǎn)管理不善、防護措施不到位導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。又因該公司安全生產(chǎn)法律法規意識淡薄,在事故發(fā)生后,尤其在受傷人員搶救無(wú)效死亡后,該公司未依法上報事故,構成瞞報事故。 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 1.青島中南水電工程有限公司,未依法建立健全安全生產(chǎn)責任制度,未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓,相關(guān)安全防護措施未落實(shí),未為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護用品。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條、第三十七條; 《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條的規定,對事故的發(fā)生負有主要責任,事故發(fā)生后未依法向有關(guān)部門(mén)報告事故,構成瞞報事故。建議根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第十二條第一款、第十四條第二款之規定給予罰款的行政處罰。 2.該公司主要負責人邱某某,應對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責,其在建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制、操作規程、落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度及督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患方面履行職責不到位,對事故發(fā)生負有責任,且在事故發(fā)生后未依法報告事故,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十七條第一、二、四、六項、第七十條第二款;《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條的有關(guān)規定,建議根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第十三條第二項之規定給予主要負責人邱某某罰款的行政處罰。 3.中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司非法將工程發(fā)包給未取得施工資質(zhì)的中南水電公司,且作為消防工程總包方對中南水電公司施工作業(yè)中安全生產(chǎn)管理脫節、監管缺失,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十四條規定,對本次生產(chǎn)安全事故的發(fā)生負有次要責任。建議根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定給予罰款的行政處罰。 4.青島中宇鑫實(shí)業(yè)有限公司對振華路200號建筑物進(jìn)行再裝修施工活動(dòng)中,未辦理相關(guān)審批(備案)手續,涉嫌違反規劃、房屋再裝修、消防等方面的有關(guān)法律法規,建議由相關(guān)部門(mén)依法處理。 六、事故防范和整改措施本次事故相關(guān)單位應認真總結事故教訓,按照“四不放過(guò)”的原則,認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律法規,加強本單位安全生產(chǎn)管理工作,從建立健全安全生產(chǎn)規章制度及安全生產(chǎn)責任制、從業(yè)人員安全教育和培訓、現場(chǎng)安全管理等方面抓起,嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規等規范要求,并狠抓落實(shí),從根本上杜絕和減少類(lèi)似事故的發(fā)生。 1.嚴格按照規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓,并做到常抓不懈。有針對性地做好安全生產(chǎn)危險危害告知。要通過(guò)教育進(jìn)一步增強職工的自我保護意識,克服麻痹大意的思想,從根本上提高員工對危險危害的辨識能力。 2.加強作業(yè)現場(chǎng)的安全監管,落實(shí)對遵守安全生產(chǎn)規章制度、操作規程情況的監督檢查,切實(shí)做到不安全不作業(yè)、安全措施未落實(shí)不作業(yè),為從業(yè)人員提供安全的作業(yè)環(huán)境,提高本質(zhì)安全水平。 3.嚴格按照勞動(dòng)防護用品配備標準規定,根據不同行業(yè)、不同崗位,為從業(yè)人員配備符合國家標準、行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品。在發(fā)生危險時(shí)能為從業(yè)人員提供有效防護,降低危害后果。 4.各相關(guān)監管部門(mén)按照網(wǎng)格化監管及國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》的要求,認真履行審批、監管職責,加強對行業(yè)部門(mén)的安全監察監管工作,及時(shí)查糾生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的各類(lèi)違法行為,確保安全生產(chǎn)。 5.結合事故案例,積極開(kāi)展職工安全教育培訓工作、圍繞“珍惜生命,遵章守紀”的主題,在員工中開(kāi)展反“三違”(反對違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律)活動(dòng),聯(lián)系實(shí)際查找本崗位的安全隱患和易發(fā)生事故的危險環(huán)節,消除安全隱患,杜絕安全管理漏洞。