2015年7月26日8時(shí)許，溧陽(yáng)市雙玗電梯有限公司在組織對青島首創(chuàng )空港國際中心二期工程進(jìn)行電梯安裝作業(yè)時(shí)，一名電梯安裝工從5層廳門(mén)處墜落至電梯井道底坑，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??? 事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關(guān)規定，城陽(yáng)區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會(huì )、城陽(yáng)公安分局、區市場(chǎng)監管局、區城市規劃建設局，流亭街道辦事處參加的事故調查組，并邀請了城陽(yáng)區人民檢察院參加，對該事故進(jìn)行了全面調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，根據事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施，形成本調查報告。
??? 一、事故基本概況
??? （一）事故單位基本情況
??? 溧陽(yáng)市雙玗電梯有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙玗電梯公司），法定代表人宋xx，注冊地址溧陽(yáng)市別橋鎮興城西路160號310室，公司成立于2014年8月，主要從事電梯安裝、改造、維修、保養及機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包等，該公司2014年11月取得了“乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道”安裝、維修A級資質(zhì)。
??? （二）電梯安裝項目情況
??? 2012年11月28日，建設單位青島信立偉業(yè)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司與蒂森電梯有限公司（“乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道”安裝、改造、維修A級資質(zhì)）簽訂指定分包合同，將“空港國際中心項目電梯及電動(dòng)扶梯供應及安裝工程”一期與二期發(fā)包給蒂森電梯有限公司，工程總造價(jià)1786.45萬(wàn)元。
??? 2015年4月1日，蒂森電梯有限公司與雙玗電梯公司簽訂《安裝分包框架協(xié)議》，約定雙玗電梯公司為蒂森電梯有限公司的Ⅲ級安裝分包商，由蒂森電梯有限公司根據業(yè)務(wù)需要將部分電梯產(chǎn)品安裝工作分包給雙玗電梯公司。4月11日，蒂森電梯有限公司與雙玗電梯公司又簽訂《項目施工協(xié)議書(shū)》，將“空港國際中心項目電梯及電動(dòng)扶梯供應及安裝工程”二期中37部電梯進(jìn)行委托安裝。根據協(xié)議，雙玗電梯公司組織安裝隊伍于5月8日入場(chǎng)，至事發(fā)當日，雙玗電梯公司正在組織對F6、F7、D13號樓的10部電梯進(jìn)行慢車(chē)調整、緩沖器調整等后期安裝作業(yè)。
??? （三）安裝工程管理情況
??? 本安裝工程由青島市工程建設監理有限責任公司實(shí)施監理，施工監理資料齊全。安裝施工單位雙玗電梯公司于2015年5月6日依照程序辦理了電梯開(kāi)工告知手續，編制了電梯工程《施工組織方案》，建立了從總經(jīng)理到安裝人員共16個(gè)崗位的安全生產(chǎn)責任制及安全職責，其中未建立安裝班組長(cháng)的崗位責任制及安全職責；編制了《電梯安裝現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理規定》、《施工安全檢查制度》、《安全技術(shù)交底制度》等16項管理制度，制定了《電梯安裝（維修保養）作業(yè)安全操作規程》等6項操作規程。調查期間，項目部提供了總計22名安裝施工班組人員的《安全交底記錄》、《工地技術(shù)交底記錄》、安全教育培訓記錄以及電梯安裝維修保養工資格證書(shū)，提供了自2015年5月8日至7月26日的《施工日志班前會(huì )記錄》。經(jīng)查證，項目部各類(lèi)記錄中均有事故中死者“張xx”簽名，其特種設備作業(yè)資格證書(shū)檔案編號為3211000123437。
??? （四）事故現場(chǎng)勘驗情況
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??? 經(jīng)現場(chǎng)勘驗，事故發(fā)生現場(chǎng)位于青島首創(chuàng )空港國際中心F7號樓72號電梯井道內，電梯底坑搭設的樣線(xiàn)支架右側部分已受沖擊斷裂，坑底積水呈血色，水深約50cm，水中漂浮膠底勞保鞋一只，經(jīng)工友確認系死者所留（圖1）。5層廳門(mén)通道處瓷磚地面積落的浮沙上有兩處明顯向室內方向產(chǎn)生滑擦的腳印痕跡（圖2）。
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??? 二、事故經(jīng)過(guò)、應急救援及事故報告情況
??? （一）事故經(jīng)過(guò)
??? 綜合事故詢(xún)問(wèn)及現場(chǎng)勘驗情況，查明以下事故經(jīng)過(guò)：2015年7月26日7時(shí)50許，雙玗電梯公司開(kāi)始正常組織對空港國際中心項目二期電梯安裝工程F6、F7、D13號樓實(shí)施安裝作業(yè)。安裝班組長(cháng)何xx、張x清共同對參加當日安裝作業(yè)的14名安裝工人進(jìn)行完班前教育后，8時(shí)許，何xx便帶領(lǐng)安裝工張xx來(lái)到F7號樓，從一層進(jìn)入72號電梯井道實(shí)施感應器隔磁板安裝作業(yè)；因前日已安裝完第4層的隔磁板，何、張二人進(jìn)入轎頂作業(yè)平臺后直接慢車(chē)運行到5層頂部位置繼續安裝，約10分鐘后5層隔磁板安裝完畢，張xx稱(chēng)“要出去解手”，何xx便將轎頂降至5層平層位置，張打開(kāi)廳門(mén)后出去；約1分鐘后，何xx見(jiàn)張xx還沒(méi)回來(lái)，就向外喊了一聲，見(jiàn)仍無(wú)回音，便關(guān)上廳門(mén)，將轎頂慢車(chē)運行至6層位置，正準備安裝下一個(gè)隔磁板時(shí)，何xx便聽(tīng)到下方傳出廳門(mén)自動(dòng)關(guān)閉且緊隨著(zhù)“嘭”的一聲沉響后，忙向下呼喊，未聽(tīng)見(jiàn)回應，便將轎廂開(kāi)慢車(chē)下行至一層，使用行燈向底坑處照射，發(fā)現安裝工張xx已跌落坑底。
??? （二）事故現場(chǎng)處置及救援情況
??? 發(fā)現此情況后，何xx急忙電話(huà)向公司項目經(jīng)理翟xx進(jìn)行報告，翟xx立即安排安全員翟洪福與其他工友協(xié)助何xx將張xx抬出底坑并撥打120急救電話(huà)救援，在得知救護車(chē)還有10余分鐘才能到達的信息后，翟xx便組織將張xx抬到自己車(chē)上，緊急送至城陽(yáng)人民醫院搶救。送醫后，翟春峰將此情況向總經(jīng)理施xx電話(huà)進(jìn)行了匯報。當日上午9時(shí)許，張xx經(jīng)搶救無(wú)效死亡。