事故發(fā)生時(shí)間：2003年3月25日

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：

3月25日上午9：35，船隊引水陳某在其辦公室接到南京航校原班主任老師打來(lái)的電話(huà)，一邊接聽(tīng)手機電話(huà)，一邊走出了辦公室。從后門(mén)走到輪機車(chē)間工作廠(chǎng)房房頂上。陳某在接聽(tīng)電話(huà)的過(guò)程中不斷的來(lái)回走動(dòng)，并有時(shí)踩在屋頂的天窗玻璃上。最后，因該屋頂天窗玻璃被踩碎，陳某從輪機車(chē)間廠(chǎng)房房頂上西北角采光天窗墜落到輪機車(chē)間內化清處理裝置的頂部，然后掉落到地面，經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。

事故原因分析：

事故發(fā)生后，南通市崇川區公安分局對事故現場(chǎng)進(jìn)行了調查取證，根據公安刑偵部門(mén)對陳某留在房頂上鞋印的痕跡路徑及落在天窗旁的手機認定為當事人陳某意外死亡事故。

1、直接原因

陳某在接聽(tīng)手機電話(huà)過(guò)程中，從船隊辦公室頂層后門(mén)來(lái)到輪機車(chē)間工作廠(chǎng)房房頂，踏破房頂天窗玻璃鋼，墜落死亡。

2、間接原因

1）根據調查，船隊辦公樓三樓本來(lái)沒(méi)有后門(mén)通輪機廠(chǎng)房頂，1998年5月，當時(shí)船隊領(lǐng)導為了維修空調和高頻對講天線(xiàn)等方便，在沒(méi)有辦理任何手續、也未經(jīng)任何部門(mén)的同意，就決定將辦公樓三樓北面一個(gè)小房間內的窗子改建成門(mén)，以直通輪機車(chē)間工作廠(chǎng)房房頂，并用鋼絲網(wǎng)隔出了一個(gè)約148平方米的場(chǎng)所，該范圍內有8個(gè)采光天窗，天窗高出房頂地面20厘米，未采取任何防護措施，留下了事故隱患。

2）該房頂長(cháng)期以來(lái)形成了一個(gè)人員常來(lái)常往的活動(dòng)場(chǎng)所，列任船隊領(lǐng)導及辦公室管理人員都未能發(fā)現事故隱患，司空見(jiàn)慣，安全意識淡薄。

3）此場(chǎng)所五年來(lái)一直在使用，但有關(guān)管理部門(mén)一直未能發(fā)現，沒(méi)有及時(shí)的排除事故的隱患。安全管理上存在漏洞。

整改措施：

1、加強對員工，特別是管理人員的安全教育，增強安全意識。

2、各部門(mén)應嚴格遵守勞動(dòng)安全衛生設施“三同時(shí)”規定，所有改、擴建工程必須報有關(guān)部門(mén)批準。

3、各相關(guān)管理部門(mén)要加強對非生產(chǎn)現場(chǎng)的安全檢查，及時(shí)發(fā)現事故隱患，進(jìn)行整改。

【評析】

盡管這是一起意外傷害事故，但從這起事故當中我們應看到員工的安全意識有待提高；同時(shí)我們也應看到管理工作中存在的薄弱環(huán)節，如未經(jīng)批準擅自改建擴建屋頂平臺；未對平臺上的天窗采取防護措施；多年來(lái)各級管理部門(mén)都未發(fā)現有這樣違章場(chǎng)所；船隊的列任領(lǐng)導安全意識淡薄，在身邊的安全隱患未被發(fā)現。安全工作是一個(gè)系統工程，各級領(lǐng)導要提高認識，認真履行職責，做到細之又細、實(shí)之又實(shí)，確保一方平安。