2003年12月12日10時(shí)20分左右，湖北省恩施市某化肥廠(chǎng)進(jìn)行年度設備大修，碳化車(chē)間在檢修1＃碳化塔水箱時(shí)，發(fā)生一起因跳架橫木斷裂，平臺垮塌，檢修人員墜落地面、不治而亡的事故。

??? 一、事故經(jīng)過(guò)

??? 2003年12月12日8時(shí)許，碳化車(chē)間檢修1＃碳化塔水箱。王某、彭某、梅某3人戴好安全帽，系好安全帶后，拆1＃碳化塔西側水箱蓋子。3人將第11組水箱蓋子拆完后，將竹跳板升至上一層(第12組水箱處)于2003年5月搭建的跳架上，未進(jìn)行任何安全檢查，只是系好安全帶后，開(kāi)始拆第12組水箱蓋子。拆完水箱蓋子螺栓后，梅某將錘子和扳手遞給王某，取下安全帶的掛繩搭在肩上，開(kāi)始用鋼釬撬開(kāi)水箱蓋子，此時(shí)，橫木斷裂，平臺垮塌。未系安全帶的梅某隨同跳板從1lm高處墜落地面。梅某的安全帽滾落在一旁，右臉血肉模糊，頭部大量出血。而系了安全帶的彭某被掛在空中并自救安全回到地面；同樣系了安全帶的王某被懸掛在空中，被他人解救安全回到地面。梅某被緊急送往醫院救治，終因傷勢過(guò)重，搶救無(wú)效死亡。?

??? 二、事故原因

??? 1．跳架斷裂橫木為090 x 2600圓形杉木。跳架是當年5月份搭設的，斷裂橫木一端用鐵絲捆在鐵架上，另一端用鐵絲捆在1＃碳化塔第11組水箱出口水管上，2個(gè)固定點(diǎn)跨度約為1．6m，斷裂橫木在開(kāi)裂處下方約20mm厚的木質(zhì)受損，斷裂面木質(zhì)腐朽。此橫木斷裂原因是中間部位木質(zhì)受損，長(cháng)期經(jīng)雨水浸泡木質(zhì)腐朽，無(wú)法承受3人重量。
??? 2．王某、彭某、梅某3人作業(yè)組在升跳板時(shí)沒(méi)有按要求檢查跳板是否存在缺陷，安全意識淡薄，無(wú)視跳架存在的安全隱患，這是此次事故發(fā)生的重要原因。
??? 3．梅某在作業(yè)時(shí)安全意識不強，在作業(yè)中配戴的安全帶沒(méi)有按規定拴掛。這是導致事故進(jìn)一步擴大的主要原因。
　? 4．安全監督檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現工作平臺潛在危險，沒(méi)有及時(shí)制止工人在存在安全隱患的平臺上作業(yè)。
? 　5．各項安全規章制度落實(shí)不嚴格、不到位。雖然在大修前召開(kāi)了專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)工作會(huì )議，也專(zhuān)門(mén)強調了特殊作業(yè)的有關(guān)規定、制度，并且對相關(guān)違章人員進(jìn)行過(guò)處罰，但是，在作業(yè)過(guò)程中仍然重復有違章現象發(fā)生。
??? 6．安全措施落實(shí)不到位；作業(yè)前車(chē)間、班組沒(méi)有重點(diǎn)強調安全；沒(méi)有詳細周密地制定安全措施并檢查落實(shí)到位。

??? 三、事故處理

??? 1．死者梅某在高空作業(yè)時(shí)配戴在身上的安全帶沒(méi)有按規定拴掛，沒(méi)有認真執行高空檢修安全作業(yè)規程，這是導致這起傷亡事故的直接原因。在這次事故中應負主要責任。鑒于當事人已死亡，決定免于處罰。?
??? 2．碳化車(chē)間主任譚某在作業(yè)前沒(méi)有具體強調安全制度、安全規程和安全注意事項，更沒(méi)有布置檢查作業(yè)跳架和布置安全防護措施，在這起事故中負有直接領(lǐng)導責任，決定給予降職降薪處理。
??? 3．檢修作業(yè)組組長(cháng)李某在檢修作業(yè)時(shí)未具體強調安全作業(yè)規程和安全注意事項，沒(méi)有具體布置和落實(shí)安全防護措施，負有連帶責任。決定對其處以罰款300元。同組作業(yè)人員王某、彭某對跳架安全與否事前未認真檢查，對同作業(yè)組人員不拴掛安全帶的行為不制止、不督促改正，負連帶責任。決定對王某、彭某2人分別處以罰款300元。
??? 4．安全科長(cháng)張某、安全技術(shù)員鄒某安全教育不夠，安全督查不力，現場(chǎng)安全管理不細致。決定對安全科長(cháng)張某處以罰款400元、安全技術(shù)員鄒某罰款200元。
??? 5．生產(chǎn)部長(cháng)吳某在此次事故中負管理責任，決定對其處以400元罰款。
??? 6．分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理田某負領(lǐng)導責任，決定對其處以400元罰款。
??? 此次傷亡事故發(fā)生后，全廠(chǎng)立即停止一切檢修工作，進(jìn)行全面的安全檢查、整改；召開(kāi)全體員工會(huì )議進(jìn)行安全學(xué)習，從根本上提高全體員工的安全意識和自我防護能力，發(fā)動(dòng)全體員工全方位、全過(guò)程查整隱患，確保安全檢修。
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