1.現場(chǎng)檢查發(fā)現：該電梯4層廳門(mén)、1層廳門(mén)存在嚴重隱患，在1層、4層廳門(mén)外手動(dòng)扒門(mén)，可使這兩層電梯廳門(mén)開(kāi)啟。

　　2.遼寧九路物業(yè)管理服務(wù)有限公司負責該電梯的使用管理，該電梯為載貨電梯，4層4站4門(mén)，載重量為1000kg，經(jīng)查該電梯原始訂貨合同標定電梯為2層2站2門(mén)。2002年，遼寧九路物業(yè)管理服務(wù)有限公司委托張某等人（個(gè)人行為）將電梯改造成4層4站4門(mén)，改造施工前沒(méi)有履行施工備案手續，施工完畢后也沒(méi)有進(jìn)行驗收檢驗。電梯未進(jìn)行電梯定期檢驗。

　　3.導致事故發(fā)生的直接原因之一是人的不安全行為。譚某誤認為電梯?？吭?樓，強行扒開(kāi)4樓電梯層門(mén)后，未經(jīng)仔細確認邁入電梯井道。

　　4.導致事故發(fā)生的直接原因之二是電梯的不安全狀態(tài)，經(jīng)查電梯門(mén)輪組合與廳門(mén)連接面存在約3mm水平間隙，當電梯層門(mén)同時(shí)受到垂直與水平外力時(shí)，廳門(mén)門(mén)板與廳門(mén)門(mén)輪組合連接處發(fā)生變形，致使廳門(mén)門(mén)鎖拉桿受力，廳門(mén)鎖鉤上翹，導致層門(mén)開(kāi)啟。另一不安全因素是電梯井道照明燈失效。

　　5.事故發(fā)生的間接原因是遼寧九路物業(yè)管理服務(wù)有限公司對電梯的使用管理混亂，設備未按時(shí)進(jìn)行定期檢驗，電梯未經(jīng)電梯廠(chǎng)或專(zhuān)業(yè)維修隊伍維修保養，致使電梯帶病運行。

　　綜上所述，此次事故發(fā)生發(fā)生的主要原因是電梯長(cháng)期得不到保養維修，致使電梯存在廳門(mén)可以被扒開(kāi)的嚴重隱患；次要原因是受害者譚某缺乏安全乘坐電梯的常識，強行扒開(kāi)4樓層門(mén)后，未經(jīng)確認邁入井道。

　?。ㄈ╊A防同類(lèi)事故的措施

　　電梯使用單位應嚴格執行特種設備的相關(guān)法律、法規及安全技術(shù)規范，落實(shí)人員責任，建立并落實(shí)電梯的相關(guān)管理制度。

　　1.委托有電梯安裝、改造、維修資質(zhì)的單位進(jìn)行電梯安裝、改造、維修保養。

　　2.落實(shí)電梯定期檢驗制度，經(jīng)法定監督檢驗合格方可使用。

　　3.必須聘用持有特種設備作業(yè)人員證書(shū)的電梯司機。

　　4.加強管理，落實(shí)人員責任，建立健全特種設備規章制度、安全操作規程、事故應急預案。