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保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司“1·16”高處墜落事故的調查報告

 2015年1月16日16時(shí)許,保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司在拆除位于保定市南市區五堯鄉轄區內的依維柯汽車(chē)銷(xiāo)售店戶(hù)外廣告牌時(shí),發(fā)生高處墜落事故,造成1人死亡,直接損失人民幣120余萬(wàn)元。
  依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)等有關(guān)法律法規, 1月21日,經(jīng)南市區人民政府批準成立了由區安監局張永會(huì )局長(cháng)任組長(cháng),區安監局、區監察局、區公安分局、區總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)人員參加的保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司“1·16”高處墜落事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),同時(shí)邀請南市區人民檢察院派員參加,對事故展開(kāi)全面調查。
  事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)及防患整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
  一、事故單位基本情況
  保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司成立于2003年4月3日,注冊地址:保定市南二環(huán)1399號,注冊資金壹仟萬(wàn)元人民幣,注冊號130600000054018,公司類(lèi)型為有限責任公司(法人獨資),法定代表人任建軍。經(jīng)營(yíng)范圍:納智捷品牌汽車(chē)銷(xiāo)售 、汽車(chē)零部件銷(xiāo)售、機動(dòng)車(chē)維修(大中型客車(chē)維修、大中型貨車(chē)維修、小型車(chē)輛維修)、汽車(chē)租賃、自有場(chǎng)地出租。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
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  2015年1月16日8時(shí)30分,該公司聘用趙福順并由趙福順招聘的劉衛東、李建勇、李志良、張雨祥等人在位于保定市南市區五堯鄉轄區內的南二環(huán)路與利民路交叉路口的1399號依維柯汽車(chē)銷(xiāo)售店拆除戶(hù)外廣告牌作業(yè),該戶(hù)外廣告牌呈南北方向,主體結構寬8700mm、高12240mm,采用規格為870mm×1020mm×2mm的室外用鋁塑板粘接工藝固定在鋁制方管支架(規格為40mm×40mm)后、再通過(guò)鐵質(zhì)方管(80mm×50mm)固定在外墻面上。拆除廣告牌所使用的設備設施和工具有:鋼筋焊接的空中作業(yè)吊籃(規格為4480mm×1140mm×670mm)、撬杠和小型切割鋸等。上午拆除了位于北側的4立跨鋁塑板。
  15時(shí)20分左右,劉衛東、李建勇、李志良、張雨祥繼續進(jìn)行拆除作業(yè),劉衛東、李建勇、李志良、張雨祥4人在銷(xiāo)售店房頂面上(距地面約12米),對吊籃拉臂進(jìn)行固定。作業(yè)中,劉衛東雙腳踩在了位于房頂往外平鋪的鋁塑板上(規格為870mm×1020mm×2mm),該鋁塑板四周用膠與其他鋁塑板粘接、同時(shí)用4個(gè)螺釘(規格為3mm×20 mm)與方形的金屬三角鐵邊框固定,由于該鋁塑板不能承受劉向東的體重,致使鋁塑板連同劉衛東整個(gè)身子從距離地面12米的三角鐵焊接的方框內墜落到地面水泥方磚上,造成劉衛東頭部受傷。
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  事故發(fā)生后,作業(yè)人員李建勇和趙紅芳給120打電話(huà),王坤給110 打了電話(huà)。16 時(shí)22分,120救護車(chē)趕到,經(jīng)醫護人員診斷,劉衛東已經(jīng)死亡。五堯鄉公安派出所16時(shí)15分趕到。
  三、事故原因及性質(zhì)
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  劉衛東安全意識淡薄,在未系安全帶(安全繩)和未確認角鐵方框內的鋁塑板是否能夠承重的情況下,違章作業(yè),雙腳盲目踩踏鋁塑板,導致發(fā)生高處墜落事故,是發(fā)生事故的直接原因。
 ?。ǘ╅g接原因。
  1、保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),安全管理不到位,安全生產(chǎn)的規章制度和安全操作規程不健全;未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育、未要求制定安全施工方案、安全防范措施和緊急情況下的處置方案、現場(chǎng)未安排專(zhuān)人實(shí)施安全管理,埋下了事故禍根。
  2、趙福順不具備安全管理能力,未對現場(chǎng)危險因素進(jìn)行辨識、未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育、未制定安全施工方案和安全防范措施及緊急情況下的處置方案、未在作業(yè)場(chǎng)所設置明顯的安全警示標志,作業(yè)人員未佩戴安全帽、安全帶(安全繩)等造成事故的發(fā)生。
  3、高處作業(yè)屬于危險作業(yè),拆除廣告牌的所有作業(yè)人員均未取得高處作業(yè)證書(shū),不具備相應的安全知識和安全技能。
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  經(jīng)事故調查組核實(shí)認定,這是一起未經(jīng)培訓、違章作業(yè)、冒險施工引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
  四、事故的責任認定及處理建議
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  1、劉衛東,施工人員,未經(jīng)安全培訓,不具備安全操作技能,在未確認角鐵方框內鋁塑板是否能夠承重的情況下,盲目踩踏鋁塑板,發(fā)生高處墜落事故,導致其死亡,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,不再追究責任。
 ?。ǘ┴煶善髽I(yè)內部處理的責任人員。
  2、趙福順,施工現場(chǎng)負責人,未按規定組織人員培訓,告知施工作業(yè)過(guò)程中的安全事項,導致發(fā)生高空墜落死亡事故,對事故的發(fā)生負有重要責任,責成保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司按照內部規定對趙福順開(kāi)除處理。
  3、 尹躍輝,保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司總務(wù)科長(cháng),對現場(chǎng)施工人員把關(guān)不嚴、管理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,責成保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司按照內部規定撤銷(xiāo)尹躍輝的總務(wù)科長(cháng)職務(wù),處理結果報南市區安全生產(chǎn)監督管理局備案。
  4、劉越,保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司副經(jīng)理,主管公司安全生產(chǎn)管理工作,對事故發(fā)生負有重要責任,責成保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司按照內部規定撤銷(xiāo)劉越副經(jīng)理職務(wù),處理結果報南市區安全生產(chǎn)監督管理局備案。
 ?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員。
  5、任建軍,保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司經(jīng)理,負責公司全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責,導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定,建議南市區安全生產(chǎn)監督管理局給予任建軍2014年度收入30%即21000元整罰款的行政處罰。
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  保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司,安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),安全管理不到位,安全生產(chǎn)的規章制度和安全操作規程不健全;未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育、未制定安全施工方案、安全防范措施和緊急情況下的處置方案、未在作業(yè)場(chǎng)所設置明顯的安全警示標志,作業(yè)人員未佩戴安全帽、安全帶(安全繩)等,對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定,由南市區安全生產(chǎn)監督管理局給予其處20萬(wàn)元罰款的行政處罰。
  五、事故防范和整改措施建議。
  1、保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司要認真吸取事故教訓,嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)“三項制度”,特別要完善并嚴格執行高處作業(yè)安全管理制度和安全操作規程,落實(shí)防范和整改措施,防止事故再次發(fā)生。
  2、保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司要加大對全廠(chǎng)職工的安全教育與培訓力度,不斷增強員工的安全意識,掌握本崗位的安全操作技能和應急處置方法,杜絕各類(lèi)違章現象的發(fā)生。
  3、保定市保運汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司要全面開(kāi)展隱患排查治理工作,特別要抓好安全管理、作業(yè)現場(chǎng)、員工操作等方面的隱患排查工作,消除“三違”行為,確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全。