2013年9月1日9時(shí)30分左右，石家莊正元化肥有限公司在拆除尿素車(chē)間廢棄的冷凝液管道時(shí)發(fā)生高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后，省安全監管局、石家莊市安全監管局、靈壽縣委縣政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
??????? 依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，9月2日，靈壽縣政府成立了由縣安全監管局、縣監察局、縣公安局、縣工促局、縣總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)人員參加的“石家莊正元化肥有限公司‘9·1’高處墜落事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），邀請縣人民檢察院派員參加，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與，對事故展開(kāi)全面調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、事故發(fā)生單位概況
??????? （一）石家莊正元化肥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)正元化肥公司）。成立于1998年，營(yíng)業(yè)執照注冊號130100400001973，安全生產(chǎn)許可證編號（冀）WH安許證字【2013】010041，經(jīng)濟類(lèi)型中外合資經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)地址位于靈壽縣正南北大街15號，法人代表趙俊科。該公司為國家大二型企業(yè)，固定資產(chǎn)原值2.63億元，下設7個(gè)車(chē)間、13個(gè)科室，員工1220人，以無(wú)煙塊煤為原料生產(chǎn)液氨、甲醇、尿素等，主要產(chǎn)品有合成氨200kt/a、甲醇80kt/a、尿素300kt/a，年銷(xiāo)售收入6.63億元。
??????? （二）石家莊正元塔器設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)正元塔器公司）。是河北陽(yáng)煤正元化工集團的全資子公司，具有一、二、三類(lèi)壓力容器設計、制造許可證，GB1、GB2、GC2類(lèi)壓力管道安裝許可證。特種設備安裝改造維修許可證編號TS3810389-2014。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
??????? 2013年8月份，正元塔器公司承擔的正元化肥公司尿素車(chē)間大修工程結束，遺留下一段廢棄管道未拆除。2013年9月1日9時(shí)左右，正元塔器公司安排封慶龍、梁祖福、蘆永勝3名職工對尿素車(chē)間二層廢棄的冷凝液管道（距平臺4.5米）實(shí)施拆除，封慶龍在上方切割管道，梁祖福、蘆永勝在管道下方輔助工作。9時(shí)30分左右，封慶龍在作業(yè)時(shí)不慎從管架上掉下，墜落到二層平臺受傷。
??????? （二）事故救援過(guò)程。
??????? 事故發(fā)生后，尿素車(chē)間當班人員立即組織救援，操作工通知公司醫務(wù)室，并撥打了120急救電話(huà)。120急救車(chē)趕到后立即對封慶龍進(jìn)行搶救。10時(shí)左右，封慶龍經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? （一）直接原因。
??????? 封慶龍未取得特種作業(yè)操作資格證，擅自進(jìn)行切割作業(yè)，違反安全操作規程，作業(yè)過(guò)程中未系安全帶，管道斷裂后導致其從4.5米高處墜落到二層平臺。
??????? （二）間接原因。
??????? 1．正元塔器公司安全管理不到位。項目負責人變動(dòng)施工人員后，未按規定在正元化肥公司備案，未組織制定施工方案并經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批；實(shí)施拆除作業(yè)前，未組織作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì )，實(shí)施拆除作業(yè)時(shí)，封慶龍等三人未與技改項目負責人、尿素車(chē)間主任及安全主管聯(lián)系，在未辦理動(dòng)火、高處作業(yè)等審批手續，且無(wú)現場(chǎng)安全管理人員監護的情況下，不具備特種作業(yè)人員資質(zhì)，未系安全帶，擅自進(jìn)行拆除作業(yè)。
??????? 2．正元化肥公司安全管理制度不健全。公司安全管理制度未明確外協(xié)施工單位進(jìn)入各車(chē)間施工作業(yè)時(shí)辦理手續的流程和技改、車(chē)間、安全等相關(guān)部門(mén)的安全管理責任，公司各部門(mén)之間管理脫節，存在管理漏洞，未將技改項目納入統一的安全管理范疇，使技改項目脫離了公司安全部門(mén)的管理。
??????? 3．正元化肥公司對外協(xié)施工隊伍管理不到位。對外協(xié)單位資質(zhì)、施工人員持證上崗情況審查不嚴，未及時(shí)發(fā)現外協(xié)施工人員變動(dòng)，無(wú)后期跟進(jìn)的培訓教育，對現場(chǎng)作業(yè)疏于管理；技改部門(mén)與車(chē)間未明確施工時(shí)間，技改部門(mén)未安排專(zhuān)人負責管道拆除作業(yè)的現場(chǎng)管理，尿素車(chē)間未及時(shí)發(fā)現并制止封慶龍等人的違章行為，未在拆除作業(yè)前進(jìn)行技術(shù)交底，未辦理動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)審批手續，拆除廢棄管道時(shí)，尿素車(chē)間未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)監護，安全科未安排人員到施工現場(chǎng)進(jìn)行安全巡查，未及時(shí)發(fā)現并制止違章行為。
??????? 4．正元化肥公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查方案要求。公司對安全大檢查工作重視程度不夠，日常安全監管不到位，安全巡檢走過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區。
??????? 5．政府及安全監管、質(zhì)監、建設等部門(mén)在安全監管方面存在薄弱環(huán)節，只重視危險化工工藝生產(chǎn)過(guò)程及重大危險源的監控，忽視了對企業(yè)外協(xié)施工項目等環(huán)節的監管。