黃島區“5·25”華鼎建筑裝飾工程有限公司一般高處墜落事故調查報告
2016年5月25日上午10時(shí)30分左右，位于黃島區漓江西路海上嘉年華建筑工地上，海上嘉年華游樂(lè )項目屋面獨立工程承包單位華鼎建筑裝飾工程有限公司屋面材料供應商浙江寶駿建筑材料有限公司技術(shù)指導人員在作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生高處墜落，致一人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。
依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、開(kāi)發(fā)區公安分局、區城建局、區總工會(huì )和長(cháng)江路街道辦事處等部門(mén)參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長(cháng)劉春雷同志任事故調查組組長(cháng)。
調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、工程及相關(guān)單位基本情況
（一）建設單位
海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)嘉年華公司），成立于2009年4月21日，法定代表人為景戈平，公司類(lèi)型為有限責任公司，住所為青島開(kāi)發(fā)區紅石崖街道辦事處大殷社區居委會(huì )109室，注冊資本為人民幣玖億圓整。嘉年華公司于2009年12月28日取得《建筑用地規劃許可證》；于2010年1月21日取得《建筑工程規劃許可證》，后因建設項目新增游樂(lè )項目，于2015年4月13日重新取得《建筑工程規劃許可證》。
（二）總包單位
嘉年華公司于2011年5月6日取得由黃島區城市建設局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》，施工單位為中國新興建設開(kāi)發(fā)總公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新興建設），后因兩方存在經(jīng)濟糾紛，2013年4月，新興建設施工人員撤離現場(chǎng)，2014年12月，嘉年華公司單方面與新興建設解除施工合同。2013年4月，中建三局集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建三局）進(jìn)入該項目施工，嘉年華公司與中建三局于2013年12月20日簽訂了《建筑工程施工合同》，工程總價(jià)款為3.66億元。2015年10月，萊西市建筑總公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)萊西建總）承接了海上嘉年華動(dòng)感樂(lè )園及水上樂(lè )園建筑工程。但嘉年華公司在施工單位分別變?yōu)橹薪ㄈ旨叭R西建總后，均未到黃島區城市建設局重新申請辦理施工許可證。
（三）承包單位
華鼎建筑裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華鼎公司），成立于1985年10月18日，法定代表人為谷運寶，公司類(lèi)型為有限責任公司（國內合資），注冊地址為上海市普陀區武寧路501號第28層，注冊資本為5000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：承接國內外建筑裝飾工程的設計、施工和安裝，公共建筑工程，鋼結構工程，消防工程，信息工程（含智能化工程）（除專(zhuān)項），建筑幕墻工程，園林古建筑建設工程專(zhuān)業(yè)施工及設計，展覽展示服務(wù)，多媒體專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢(xún)，承接國外木、裝飾品的來(lái)料加工（限分支），對國內外開(kāi)展裝飾工程的技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。
2004年6月21日，取得由上海市城鄉建設和管理委員會(huì )頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，有效期至2021年1月3日，資質(zhì)類(lèi)別及等級為房屋建筑工程施工總承包三級、建筑智能化工程專(zhuān)業(yè)承包三級、機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包三級資質(zhì)，已辦理《入青信用證》。
華鼎公司海上嘉年華項目部于2016年3月份組建，項目部共6人，劉倩為項目經(jīng)理，全面負責項目管理，朱涵知為安全員，負責安全工作。
（四）屋面獨立工程基本情況
嘉年華公司海上嘉年華游樂(lè )項目，位于黃島區漓江路1166號，嘉年華公司越過(guò)總包單位，違法將海上嘉年華游樂(lè )項目屋面獨立工程直接發(fā)包給華鼎公司，雙方于2015年6月2日簽訂了《簽訂海上嘉年華游樂(lè )項目屋面獨立工程合同文件》，工程合同價(jià)款為12799519.56元，雙方約定開(kāi)工日期以發(fā)包人指令為準，總工期為60天，該工程直至2016年4月底才正式開(kāi)始施工。
2016年4月25日，華鼎公司與杭州寶駿建筑材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶駿公司）簽訂了《金屬屋面材料采購合同》，暫定合同總價(jià)為3703920元，合同約定寶駿公司除了向華鼎公司按時(shí)提供貨物外，還應向華鼎公司提供所供產(chǎn)品的技術(shù)支持及其他配合工作等事宜。
（五）監理單位
青島信達工程管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)信達公司），成立于2003年6月16日，法定代表人為陳輝剛，公司類(lèi)型為有限責任公司（法人獨資），注冊地址為青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區北江路7號411-412，注冊資本為1000萬(wàn)元。
2007年10月22日，取得房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質(zhì)。2010年3月5日，信達公司與嘉年華公司簽訂建筑工程委托監理合同，明確監理范圍為嘉年華及酒店區域施工階段（所有施工項目的土石方、土建、設備安裝等全部工程）和保修階段的全過(guò)程監理工作，有效期三年。到期后，雙方又分別于2014年7月29日和2016年1月15日簽訂了委托監理合同補充協(xié)議，約定工程至2016年6月5日完成，若延期，則該監理協(xié)議順延。
（六）勞務(wù)公司
興化市杰美建筑勞務(wù)有限公司青島分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杰美公司），成立于2012年7月19日，負責人為陳文寬，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所為青島市嶗山區海爾路南端凱旋商務(wù)中心710室內，經(jīng)營(yíng)范圍為木工作業(yè)分包勞務(wù)分包一級、砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包一級，油漆作業(yè)分包勞務(wù)分包部分等級（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)），聯(lián)絡(luò )上級公司業(yè)務(wù)，已辦理入青信用證。
2016年4月，華鼎公司海上嘉年華項目部向公司勞務(wù)中心申請派施工人員，公司勞務(wù)中心通過(guò)比較價(jià)格最終決定找劉濤，劉濤帶領(lǐng)20余名工人于4月14日進(jìn)場(chǎng)，寶駿公司項目負責人項翔帶領(lǐng)高傳水等4名技術(shù)人員于5月20日進(jìn)場(chǎng)，上述人員共同組成現場(chǎng)施工隊，進(jìn)行屋面工程安裝作業(yè)。
杰美公司與華鼎公司于2015年5月16日簽訂了《青島海上嘉年華游樂(lè )項目屋面獨立工程勞務(wù)分包合同》，但經(jīng)調查，杰美公司與上述現場(chǎng)施工人員并未簽訂勞動(dòng)合同，只是出借了勞務(wù)資質(zhì)。
（七）安全管理情況
1、華鼎公司已對高傳水進(jìn)行三級安全教育培訓，并對其進(jìn)行了安全環(huán)境技術(shù)交底。
2、信達公司分別于2015年3月5日、2015年5月6日、2015年9月8日向嘉年華公司發(fā)《監理工作聯(lián)系單》，要求其辦理工程總承包單位變更工作，完善相關(guān)手續，報建設工程主管部門(mén)備案；對已分（發(fā)）包的工程項目，按主管部門(mén)有關(guān)要求完善相關(guān)手續，報建設工程主管部門(mén)備案。2016年5月20日，青島海上嘉年華工程會(huì )議紀要（第16期）中提到各單位加強現場(chǎng)的安全文明施工管理，屋面施工要有整體安全防護平網(wǎng)，防護措施要到位。
3、根據住房城鄉建設部《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定》第七條規定，縣級以上地方人民政府住房城鄉建設主管部門(mén)或者其所屬的施工安全監督機構應當對本行政區域內已辦理施工安全監督手續并取得施工許可證的工程項目實(shí)施施工安全監督。但嘉年華公司在變更施工單位后，一直未重新辦理施工許可證。
黃島區城建局自2010年9月10日至2016年5月27日，共對海上嘉年華工地檢查了44次，下達過(guò)8份《建筑工程停工通知單》，累計作出行政處罰12次，罰款金額52000元。根據《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定》第十三條第（二）項的規定，對發(fā)生的施工安全違法行為和安全隱患已經(jīng)依法查處，工程建設責任主體拒不執行安全監管指令發(fā)生安全事故的，監督機構和施工安全監督人員不承擔責任。
（八）事故調查中發(fā)現的其他違法、違規問(wèn)題
1、嘉年華公司違法建設、肢解工程、違法發(fā)包。違反《建筑工程施工許可管理辦法》第五條第二款的規定“建筑工程在施工過(guò)程中，建設單位或者施工單位發(fā)生變更的，應當重新申請領(lǐng)取施工許可證”，在總包單位換為中建三局、萊西建總后，一直未重新辦理施工許可證；違反《山東省建筑安全生產(chǎn)管理規定》第六條的規定“建筑單位應當依法發(fā)包工程，不得肢解工程”，將屋面獨立工程違法發(fā)包給華鼎公司，肢解工程。
2、信達公司違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款的規定，對華鼎公司未架設安全防護平網(wǎng)，一直未予整改的隱患，未及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。
3、杰美公司違反《建筑法》第六十六條“建筑施工企業(yè)轉讓、出借資質(zhì)證書(shū)或者以其他方式允許他人以本企業(yè)的名義承攬工程的，責令改正，沒(méi)收違法所得，并處罰款，可以責令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級；情節嚴重的，吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)”的規定，違規出借勞務(wù)資質(zhì)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2016年5月25日早上6時(shí)30分左右，高傳水在海上嘉年華工地進(jìn)行屋面安裝作業(yè)（與地面距離約17.75米）。高傳水負責在頂棚切割屋面所用的透明材料，因作業(yè)現場(chǎng)無(wú)懸掛安全帶的固定物，高傳水攜帶的安全帶雖扎在腰間，但未懸掛在固定物上；其三名工友負責在頂棚下打螺絲固定屋面材料，這三人均將安全帶掛鉤掛在鋼結構上。
10時(shí)左右，華鼎公司施工員李新華在工地生活區碰到高傳水，因前期屋面安裝人員向李新華反映過(guò)屋面板安裝不上的問(wèn)題，李新華讓高傳水到現場(chǎng)解決屋面板安裝問(wèn)題。
10時(shí)30分左右，高傳水在屋面施工作業(yè)過(guò)程中不慎踩在一塊沒(méi)用螺絲固定好的屋面材料上，材料往下傾斜，高傳水隨即摔落至地面。
事故發(fā)生后，現場(chǎng)施工人員立即通知了寶駿公司項目負責人項翔，其立即聯(lián)系車(chē)輛將高傳水送至西海岸醫療中心，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
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圖1 死者墜落位置?????????????????????????? 圖2 局部放大圖
（二）現場(chǎng)應急處置情況
5月25日，接110通知，區安監執法局、區城建局等部門(mén)有關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)展開(kāi)了調查，調查中華鼎公司出具了虛假材料，有關(guān)人員提供了虛假證言。華鼎公司描述事故發(fā)生地點(diǎn)為海上嘉年華靠海岸線(xiàn)木棧道處，事故發(fā)生時(shí)，高傳水在上午休班時(shí)間，不清楚其去往事發(fā)地點(diǎn)緣由，被路過(guò)工人發(fā)現時(shí)已不省人事。
5月26日，接群眾舉報，舉報人稱(chēng)高傳水為高處墜落致死，后經(jīng)深入調查，發(fā)現現場(chǎng)人員指認的案發(fā)現場(chǎng)與實(shí)際案發(fā)現場(chǎng)不符，并按規定重新對現場(chǎng)勘查和證據收集。
黃島區政府已責成長(cháng)江路街道辦事處協(xié)調企業(yè)，做好死者善后和家屬安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失估計約80萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一) 直接原因
華鼎公司違反《青島海上嘉年華游樂(lè )項目屋面獨立工程施工組織設計方案》第6.1.7條“在鋼結構施工后，在屋面結構下全面布設安全網(wǎng)；工程屋面上施工，在施工前進(jìn)行安全網(wǎng)的鋪設”、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》JGJ80-1991第4.1.12條第三款“屋架吊裝以前，應預先在下弦掛設安全網(wǎng)；吊裝完畢后，即將安全網(wǎng)鋪設固定”和第4.2.1條“懸空作業(yè)處應有牢靠的立足處并必須視具體情況配置防護欄網(wǎng)、欄桿或其他安全設施”規定，既未在屋面下弦掛設安全網(wǎng)，也未向屋面作業(yè)人員在適當位置提供懸掛安全帶的安全設施。
高傳水，在未取得高空作業(yè)資格證情況下，在離地17.75米的屋面進(jìn)行屋面板安裝作業(yè)，冒險作業(yè)，致使其在施工過(guò)程中踩到未固定好的屋面板，發(fā)生墜落，導致死亡。
（二）間接原因
1、華鼎公司項目經(jīng)理劉倩違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定“施工單位的項目負責人應根據工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患”，未根據施工現場(chǎng)特點(diǎn)，組織設置安全網(wǎng)、安全繩等安全施工措施，消除安全事故隱患。
違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”，對信達公司提出的“屋面施工要有整體安全防護平網(wǎng)，防護措施要到位”的安全要求，未予重視并及時(shí)整改、消除安全隱患。
2、華鼎公司安全員朱涵知不依法履行日常監管職責，違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條的規定“專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員負責對安全生產(chǎn)進(jìn)行現場(chǎng)監督檢查。發(fā)現安全事故隱患，應當及時(shí)向項目負責人和安全生產(chǎn)管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，應當立即制止”，對高傳水的冒險作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現并制止；對現場(chǎng)存在未掛設安全網(wǎng)等安全設施的隱患未及時(shí)發(fā)現；對高傳水未取得高處作業(yè)資格證就從事高處作業(yè)的行為，未能及時(shí)發(fā)現并制止。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，且企業(yè)存在謊報事故行為。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）華鼎公司。對施工現場(chǎng)的安全檢查不到位；在屋面下弦未掛設安全網(wǎng)；未提供懸掛安全帶的安全設施；對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律、法規對其作出行政處罰；事故發(fā)生后故意不如實(shí)報告事故發(fā)生的地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)，謊報事故，針對謊報一事，建議提請市安監局依據安全生產(chǎn)法律、法規對其作出行政處罰；建議區城建局將其逐出黃島區建筑市場(chǎng)。
（二）劉倩，華鼎公司嘉年華項目經(jīng)理。作為項目負責人，應對屋面工程的安全施工負責，但未能根據施工現場(chǎng)特點(diǎn)，組織設置安全網(wǎng)、安全繩等安全防護設置，未能及時(shí)消除安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議公安機關(guān)依法立案調查，追究其刑事責任；建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律、法規對其作出行政處罰。
（三）朱涵知，華鼎公司嘉年華項目安全員。對施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況檢查不力，未能及時(shí)消除安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。責令華鼎公司作出處理，并將處理結果報區安監執法局備案。
六、事故防范和整改措施
（一）華鼎公司要深刻吸取此次事故教訓，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，杜絕無(wú)資質(zhì)人員施工現象，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓，嚴禁培訓不合格即上崗現象，加大對施工現場(chǎng)的隱患排查力度，嚴防類(lèi)似事故的發(fā)生。
（二）嘉年華公司要停止帶病施工，立即整頓在建工地的違法分包、肢解工程等亂象。
（三）區城建局作為建筑行業(yè)主管部門(mén)，要立案查處嘉年華公司、信達公司、杰美公司在事故調查中發(fā)現的違法、違規行為，并將查處結果報區安監執法局備案，同時(shí)要加強對全區在建工地的安全監督力度，加大對違法分包、肢解工程等違法現象的查處力度，強化對施工現場(chǎng)安全隱患的監督檢查，防范安全事故發(fā)生。