2016年8月23日17時(shí)20分許，位于青島北海船舶重工有限責任公司美國浮船塢7P-邊壓載艙內，外協(xié)單位青島新業(yè)龍船舶有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、青島市公安局開(kāi)發(fā)區分局、區工信局、區總工會(huì )和薛家島街道辦事處等部門(mén)參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長(cháng)任事故調查組組長(cháng)。

調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、工程概況、發(fā)包及承包單位基本情況、現場(chǎng)勘驗情況

（一）工程基本情況

2015年10月15日，青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北船公司）與青島新業(yè)龍船舶有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新業(yè)龍公司）簽訂了《美國浮船塢建造外包工程施工合同》（合同編號：FDD55K-1-CZ-001.027），工程內容為浮船塢左舷管系安裝、密閉試驗（不含生活污水、飲用水、雨水收集、壓縮空氣），2015年12月21日，新業(yè)龍公司開(kāi)始安裝左舷管系，2016年6月10日前后，管系安裝完畢并進(jìn)入管系密閉試驗階段，至事發(fā)時(shí)，僅剩透氣管沒(méi)有完成密閉試驗。

（二）發(fā)包單位的基本情況

北船公司，是中國船舶重工股份有限公司控股的大型造修船企業(yè)，成立于2002年1月14日，注冊資金18.2073億元，法定代表人為陳埥，注冊類(lèi)型為其他有限責任公司，住所為青島市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區漓江東路369號。經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運。船舶制造，船舶修理，玻璃鋼艇制造，玻璃鋼制品制造，船用甲板機械制造、安裝，非標準機械設備制造，海上平臺制造、修理，金屬結構橋架、罐制造，機械加工，技術(shù)服務(wù)及售后服務(wù)。

（三）承包單位的基本情況

新業(yè)龍公司，成立于2012年6月6日，注冊資金伍拾萬(wàn)元整，法定代表人為郭紅飛，注冊類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），工商注冊地為青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區薛家島辦事處施溝社區居委會(huì )109室。經(jīng)營(yíng)范圍：一般經(jīng)營(yíng)項目：船舶技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；船舶配件、建筑材料、鋼材、五金勞保用品銷(xiāo)售；管道（不含壓力管道）、電器設備、機械設備維修；船舶線(xiàn)路安裝、維修；電器工程技術(shù)服務(wù)。

（四）事故現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生地為北船公司造船區3號碼頭北側，7P-邊壓載艙內，死者工作位置位于壓載艙艙艉，其作業(yè)完工沿水平桁出艙時(shí)，在第三個(gè)減輕孔（從艙艉開(kāi)始計）墜落，水平桁距離艙底高度約6米。死者作業(yè)現場(chǎng)搭設腳手架，用于施工作業(yè)，其余減輕孔兩側設置麻繩作為隔離措施，但無(wú)“非安全通道禁止通行”等警示標識，現場(chǎng)也未設置物理性硬性阻斷的安全防護設施，禁止人員通行。進(jìn)入壓載艙作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員正常通行路徑為從壓載艙艙艏部減輕孔處直梯，下行至艙底，從艙底艙艏部行至艙艉部，再從艙艉部臨時(shí)搭設直梯上行至作業(yè)區域，出艙時(shí)按原路徑返回。

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二、安全監管情況

（一）企業(yè)安全管理情況

新業(yè)龍公司是北船公司長(cháng)期合作的外協(xié)單位，雙方簽訂《職業(yè)健康安全及環(huán)境保護協(xié)議》（BHC-2015-Z-069），協(xié)議書(shū)中規定：甲方為北船公司，乙方為新業(yè)龍公司，甲方負責組織實(shí)施對乙方職工進(jìn)行本作業(yè)區域危險危害的安全生產(chǎn)告知和必要的知識培訓；甲方應向乙方提供符合國家和行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條件、場(chǎng)所、設備設施；甲方對乙方生產(chǎn)過(guò)程和施工現場(chǎng)的安全狀況進(jìn)行監督、檢查、指導，并按甲方有關(guān)安全生產(chǎn)規定和制度進(jìn)行考核和責任追究。乙方的法定代表人、總經(jīng)理、現場(chǎng)負責人、專(zhuān)職安全管理人員應持有安全資格上崗證；乙方在組織施工作業(yè)時(shí)，安排和指定專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)帶班施工，統一協(xié)調指揮、監督管理。

北船公司對壓載艙進(jìn)行日常巡檢，有巡檢記錄，但未發(fā)現過(guò)有施工人員沿水平桁直接出艙現象；北船公司在7月25日安全例會(huì )上提到“壓載艙內腳手架現已拆除，暫時(shí)由麻繩代替，只起警示作用，進(jìn)入壓載艙作業(yè)的所有人員，必須做到安全帶有效生根”，當時(shí)新業(yè)龍公司職工郭振木參加了安全例會(huì )，并轉告給了總裝區域負責人閔慶玉，但閔慶玉因之前腳手架拆除后，北船明確不能沿水平桁出艙，且依據行業(yè)習慣認為警戒有專(zhuān)門(mén)的警戒旗來(lái)標識，所以未將此情況交底給王賀等從業(yè)人員。

新業(yè)龍公司設立了駐北船公司安全領(lǐng)導小組，組長(cháng)為公司實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主要負責人劉俊龍，副組長(cháng)為總裝區域負責人閔慶玉，組員為各班班長(cháng)及安全員。新業(yè)龍公司浮船塢現場(chǎng)管理是由班長(cháng)王華祥、安全員廖方元和劉戍斌負責，但事故發(fā)生時(shí)，王華祥、廖方元和劉戍斌都在休假，現場(chǎng)無(wú)安全員，據閔慶玉筆錄所述，其代承擔班長(cháng)和安全員的職責進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，但其安全員證已過(guò)期。閔慶玉在8月23日早班會(huì )上提到進(jìn)入密閉艙室前要有效通風(fēng)、有效照明、安全帶要高掛低用。

（二）新業(yè)龍公司安全管理人員持證情況

郭紅飛（劉俊龍妻子），新業(yè)龍公司法人，2012年7月17日取得由青島市安監局頒發(fā)的其他行業(yè)主要負責人安全員證，有效期至2019年4月14日。

劉俊龍，新業(yè)龍公司實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主要負責人，2012年7月17日取得由青島市安監局頒發(fā)的其他行業(yè)主要負責人安全員證，有效期至2019年6月22日。

廖方元，新業(yè)龍公司安全員，2014年9月25日取得青島市安監局頒發(fā)的安全員證，有效期至2017年9月24日。

劉戍斌，新業(yè)龍公司安全員，2015年12月15日取得青島市安監局頒發(fā)的安全員證，有效期至2019年4月20日。

（三）行業(yè)、屬地監管情況

依據《山東安全生產(chǎn)行政責任制規定》（省政府令第293號）第九條第二款“設區的市人民政府有關(guān)部門(mén)負責中央企業(yè)三級單位、省管企業(yè)二級單位、省屬企業(yè)(省管企業(yè)除外)和市管企業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理工作”、第三款“縣(市、區)人民政府有關(guān)部門(mén)負責中央企業(yè)四級及以下單位、省管企業(yè)三級及以下單位和其他企業(yè)、單位的安全生產(chǎn)監督管理工作”；第十二條第三款“縣級以上人民政府經(jīng)濟和信息化部門(mén)履行 船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查的安全生產(chǎn)工作職責”的規定。北船公司作為中央三級企業(yè)、船舶企業(yè)，其安全監管應由市經(jīng)信委負責。

薛家島街道辦事處在2016年7月12日對北船公司進(jìn)行了執法檢查，檢查出問(wèn)題5項，并于8月15日進(jìn)行了復查，檢查出的問(wèn)題均已進(jìn)行整改。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

事故發(fā)生前期，北船公司因7P-邊壓載艙涂裝作業(yè)的需要，于2016年4月6日在整個(gè)壓載艙內搭設了腳手架，在水平桁減輕孔處等存在墜落風(fēng)險的位置搭設腳手板將其全部鋪滿(mǎn)，工人進(jìn)出艙直接從水平桁上通過(guò)，涂裝作業(yè)結束后，為了配合涂裝報驗，于2016年7月15日將腳手架與腳手板全部拆除；腳手板拆除后，北船公司在減輕孔兩側（靠近艙壁的側面）設置了麻繩作為防護措施，北船公司在2016年7月25日安全例會(huì )上提到“壓載艙內腳手架現已拆除，暫時(shí)由麻繩代替，只起警示作用，進(jìn)入壓載艙作業(yè)的所有人員，必須做到安全帶有效生根”。

2016年8月23日上午，新業(yè)龍公司在美國浮船塢7P-邊壓載艙進(jìn)行透氣管注水加壓試驗，實(shí)驗前北船公司總裝區域負責人閔慶玉對工人進(jìn)行交底時(shí)，只是交代進(jìn)入密閉艙室前要有效通風(fēng)、有效照明、安全帶要高掛低用，未告知作業(yè)人員不能沿水平桁直接進(jìn)出艙。試驗中，作業(yè)人員發(fā)現法蘭漏水并告訴閔慶玉，閔慶玉將此情況報告給北船總裝部，請求協(xié)調在漏水法蘭區域搭設腳手架，北船公司上午就搭設完畢，但其余減輕孔未設置安全防護措施，未設置安全警示標示。

下午13時(shí)許，閔慶玉安排孫樹(shù)明、王賀到美國浮船塢7P-邊壓載艙進(jìn)行緊法蘭作業(yè)，兩人作業(yè)時(shí)都站在法蘭下方腳手板上，身上所系安全帶也掛在上方腳手架上。

17時(shí)許，兩人緊好法蘭后，孫樹(shù)明正在緊法蘭作業(yè)處收拾作業(yè)工具，王賀未按正常通行路徑離開(kāi)，直接從艙艉沿水平桁向艙艏出艙口走去，在行至第三個(gè)減輕孔時(shí)，不慎墜落至艙底。孫樹(shù)明聽(tīng)到“咕咚”一聲，就朝出艙口看去，沒(méi)發(fā)現王賀，同時(shí)站在艙門(mén)外等待孫樹(shù)明和王賀下班的吳金廣也聽(tīng)到“咕咚”一聲，便向孫樹(shù)明詢(xún)問(wèn)情況并進(jìn)入船艙，兩人發(fā)現王賀在艙底趴著(zhù)，頭部處地上有很多血液，兩人立即撥打電話(huà)給閔慶玉，閔慶玉到達現場(chǎng)后，讓吳金廣和孫樹(shù)明將王賀抬走救治，但未抬動(dòng)，又讓吳金廣把另一名同事霍東風(fēng)叫來(lái)幫忙，此時(shí)北船公司消防人員也得知了情況，到達現場(chǎng)后一同將王賀從船艙抬了出來(lái)。期間，閔慶玉出艙來(lái)到甲板撥打120急救電話(huà)，120趕到后立即對王賀進(jìn)行檢查，隨后將王賀送至西海岸醫院進(jìn)行救治，王賀因顱內損傷搶救無(wú)效，于8月24日17時(shí)49分死亡。

（二）現場(chǎng)應急處置情況及善后情況

事故發(fā)生后，區安監執法局、開(kāi)發(fā)區公安分局、薛家島街道辦事處等部門(mén)和單位有關(guān)負責人及工作人員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規定做好保護現場(chǎng)、勘查和證據收集工作。

黃島區政府責成薛家島街道辦事處協(xié)調企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，至8月31日死者善后及賠償工作完成。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失估計約80萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員及查閱有關(guān)資料，認定事故原因如下：

（一）直接原因

王賀在美國浮船塢7P-邊壓載艙檢修作業(yè)結束后，未按正常出艙路線(xiàn)出艙，沿水平桁直接出艙。因涂裝作業(yè)結束后，水平桁層面上減輕孔周?chē)_手板已拆除，存在墜落風(fēng)險，王賀的冒險行為是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、新業(yè)龍公司。（1）從業(yè)人員進(jìn)入船艙有限空間作業(yè)時(shí)，未配置監護人進(jìn)行現場(chǎng)監管；（2）安全員均因私事離崗的情況下，進(jìn)行有限空間作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)，未能配備新的安全管理人員，現場(chǎng)安全管理缺失；（3）對王賀等從業(yè)人員進(jìn)艙作業(yè)前安全技術(shù)交底不全面，對北船公司7月25日安全例會(huì )上提到“壓載艙內腳手架現已拆除，暫且由麻繩替代，只起警示作用”的問(wèn)題，未向王賀等從業(yè)人員告知，且未告知不能沿水平桁直接出艙。

2、北船公司。（1）在腳手架拆除后，新業(yè)龍公司進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員若從水平桁減輕孔附近經(jīng)過(guò)存在墜落風(fēng)險，北船公司未設置禁止從水平桁通行的警示標志；（2）對新業(yè)龍公司存在的安全技術(shù)交底不全面、現場(chǎng)安全管理人員缺失、有限空間作業(yè)未配置監護人等安全問(wèn)題，未進(jìn)行監督檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）新業(yè)龍公司。未認真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任，違反《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規范》（AQ7007-2013）第7.3.5條“進(jìn)入艙室作業(yè)或檢測時(shí)，應安排監護人員”的規定，在從業(yè)人員進(jìn)入船艙有限空間作業(yè)時(shí)，未安排監護人進(jìn)行現場(chǎng)監管；違反《安全生產(chǎn)法》第四十條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行危險作業(yè)時(shí)，應安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理”的規定，進(jìn)行船艙有限空間作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，現場(chǎng)安全管理缺失；違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素”的規定，作業(yè)前未向王賀告知水平桁上減輕孔存在墜落風(fēng)險，導致其冒險沿水平桁平面直接出艙；對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區安監執法局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定對其作出行政處罰。

（二）北船公司。違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當在較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，設置明顯的安全警示標志”的規定，作業(yè)人員若從水平桁減輕孔附近經(jīng)過(guò)存在墜落風(fēng)險，未設置明顯的安全警示標志；未履行《職業(yè)健康安全及環(huán)境保護協(xié)議》中北船公司“甲方對乙方生產(chǎn)過(guò)程和施工現場(chǎng)的安全狀況進(jìn)行監督、檢查、指導”的安全生產(chǎn)職責，對新業(yè)龍公司存在的安全技術(shù)交底不全面、現場(chǎng)安全管理人員缺失、有限空間作業(yè)未配置監護人等安全問(wèn)題，未進(jìn)行監督檢查；對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區安監執法局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定對其作出行政處罰。

（三）劉俊龍，新業(yè)龍公司實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主要負責人。未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全管理職責，未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未落實(shí)公司安全生產(chǎn)檢查制度中“每月必須組織安全經(jīng)理、班組長(cháng)以上的管理人員進(jìn)行一次安全拉練檢查”的規定，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區安監執法局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定對其作出行政處罰。

（四）閔慶玉，新業(yè)龍公司駐北船公司總裝區域負責人。作為現場(chǎng)負責人，違反《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規范》（AQ7007-2013）第7.3.5條“進(jìn)入艙室作業(yè)或檢測時(shí)，應安排監護人員”的規定，在從業(yè)人員進(jìn)入船艙有限空間作業(yè)時(shí)，未安排監護人進(jìn)行現場(chǎng)監管；對北船公司7月25日安全例會(huì )上提到的安全警示問(wèn)題，未向王賀等從業(yè)人員告知；進(jìn)行技術(shù)交底時(shí)，未告知作業(yè)人員不能沿水平桁直接出艙；對事故的發(fā)生負有重要責任。建議公安機關(guān)依法立案調查。

（五）王賀，新業(yè)龍公司管工。在出船艙過(guò)程中，未按照正常出艙路線(xiàn)離開(kāi)，冒險沿水平桁直接出艙，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再對其進(jìn)行責任追究。

六、事故防范和整改措施建議

（一）新業(yè)龍公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，全面排查公司在安全管理中存在的不足和薄弱環(huán)節，摸清作業(yè)現場(chǎng)可能存在的安全風(fēng)險區域，加強對作業(yè)現場(chǎng)，特別是船艙等有限空間的安全檢查力度，做到技術(shù)交底不漏一人，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患；繼續加強作業(yè)人員的安全教育培訓，提高員工安全意識和安全風(fēng)險辨識能力。

（二）北船公司要明確施工現場(chǎng)區域劃分，并懸掛安全警示標識，強化對外協(xié)單位的安全管理，嚴查外協(xié)單位的安全管理脫崗現象，督促外協(xié)單位落實(shí)安全規章制度，加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患排查，防范麻痹大意思想，及時(shí)發(fā)現并消除現場(chǎng)生產(chǎn)安全隱患。

（三）建議區工信局將2016年度事故情況上報至市經(jīng)信委，請其加強日常監管力度，防范造修船行業(yè)事故的發(fā)生。

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