2015年6月28日，青島好管家設施管理服務(wù)有限公司在青島格瑞斯生物科技有限公司清洗科研樓玻璃幕墻時(shí)，兩名工人從14樓高處墜落至地面，一名工人當場(chǎng)死亡，另一名工人經(jīng)送往醫院搶救無(wú)效后死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安全監管局牽頭成立了由區監察局、開(kāi)發(fā)區公安分局、區城建局、區總工會(huì )、長(cháng)江路街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。
調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）發(fā)包單位概況
?????? 青島格瑞斯生物科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“格瑞斯公司”） 是一家外國法人獨資企業(yè),公司于2004年8月注冊成立，注冊資本70萬(wàn)美元，法人:李洪林，公司注冊地址位于青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區富春江路1509號，自成立至今該企業(yè)未進(jìn)行實(shí)際的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，發(fā)生事故的建筑物為該單位剛建成的科研樓。法人李洪林常年居住海外，現由尹宗合負責該辦公樓的籌建工作。
? （二）承包單位概況
?? 青島好管家設施管理服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“好管家公司”)于2007年4月注冊成立，注冊資本金200萬(wàn)元，法人:李娜，經(jīng)理：李天祥,? 注冊地址位于青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區廬山路102號。公司主要從事國內勞務(wù)派遣、清潔設備管理服務(wù)、保潔服務(wù)、建筑物高處懸掛作業(yè)等業(yè)務(wù)。公司具備高處懸掛作業(yè)資格，具有《青島市建筑物高處懸掛作業(yè)企業(yè)登記備案證》，企業(yè)負責人李天祥具備高處懸掛從業(yè)資格。
??? 2015年6月18日，王茂軍與好管家公司簽訂了《資質(zhì)掛靠協(xié)議》，以好管家公司的名義承攬了格瑞斯公司幕墻清洗業(yè)務(wù)，并向好管家公司支付了3000元的管理費。
王茂軍:男,37歲,山東省青島市黃島區人,掛靠好管家公司進(jìn)行玻璃幕墻清洗作業(yè)的個(gè)人。
（三）工程概況及發(fā)承包情況
格瑞斯公司科研樓位于青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區富春江路1509號，建筑面積14527平方米，為16層框架結構，樓體四周外墻為玻璃幕墻，面積約8000平方米，幕墻高57米。2015年6月19日，王茂軍以好管家的名義與格瑞斯公司簽訂了《青島格瑞斯玻璃幕墻清洗承包合同》，約定工期為6月26日至6月28日，工程總價(jià)款為3.06萬(wàn)元，同日，雙方簽訂了《高空作業(yè)安全協(xié)議書(shū)》,開(kāi)工前施工單位未到區城建局辦理工程備案手續。
（四）安全管理情況
好管家公司未對王茂軍帶領(lǐng)的施工隊伍進(jìn)行任何形式的安全教育和管理，事發(fā)當天有5名高處作業(yè)人員，除死者李召召（20122020085）、董兵峰（201220200087）持有高處作業(yè)資格證外，其他3人均無(wú)作業(yè)資格證。
格瑞斯公司對高處懸掛作業(yè)人員的資質(zhì)情況把關(guān)不嚴，未對施工現場(chǎng)的施工方案制定、安全防護措施落實(shí)等情況進(jìn)行安全檢查，隱患排查不到位。
?? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后處理情況
?（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
?? 2015年6月26日，王茂軍聯(lián)系了馬樹(shù)超、張樹(shù)德等3人到格瑞斯公司科研樓進(jìn)行玻璃幕墻清洗作業(yè)，因作業(yè)人員不固定，中間進(jìn)行過(guò)人員更換。6月28日7時(shí)許，王茂軍又臨時(shí)雇用了（按天結算勞務(wù)費）李召召、董兵峰、張樹(shù)德、馬樹(shù)超、秦國等5人到格瑞斯科研樓北側乘用座板式單人吊具進(jìn)行玻璃幕墻清洗作業(yè)。13時(shí)許，王茂軍安排人員將清洗地點(diǎn)移至樓體的西側面，董兵峰、李召召等5人在樓頂把座板式單人吊具的工作繩、安全繩系掛在樓頂的防護欄等位置上，然后按照次序從上向下清洗幕墻。董兵峰等5人所處的工作位置由南向北的順序依次是：馬樹(shù)超在1號位、張樹(shù)德在2號位，為防止安全繩發(fā)生纏繞，減少作業(yè)面繩子數量，兩人違反規定把安全帶系掛在一個(gè)安全鎖上，共同使用一根安全繩；董兵峰在3號位、李召召在4號位，兩人共用一根安全繩；秦國在5號位自己用一根安全繩。5名工作人員都有獨立的工作繩（董兵峰和李召召使用的懸吊工具均由王茂軍提供），王茂軍在地面負責監督。14時(shí)30分許，清洗工作到14層位置時(shí)（高約50米），董兵峰使用的工作繩突然從14層上部(距樓頂約10米處)發(fā)生斷裂，導致其迅速墜落，因兩人共用的安全鎖反向安裝失去自鎖功效(詳見(jiàn)技術(shù)分析報告)，下落的董兵峰將未系掛攔腰帶的李召召從座板上拽出，兩人直接墜落至地面?，F場(chǎng)人員立即撥打了“120”急救電話(huà)，“120”醫務(wù)人員到場(chǎng)后，對董兵峰進(jìn)行現場(chǎng)檢查后確認其已不治身亡，李召召被送往西海岸醫療中心搶救無(wú)效后死亡。
（二）現場(chǎng)處置情況
接“110”通知后，開(kāi)發(fā)區公安分局、區安全監管局、區城建局及長(cháng)江路街道辦事處等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規定做好保護現場(chǎng)、勘查和證據收集工作。
（三）善后工作
事故發(fā)生后，區政府責成區城建局及長(cháng)江路街道辦事處協(xié)調相關(guān)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元，主要用以現場(chǎng)處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘察和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，并結合專(zhuān)家組出具的技術(shù)分析報告，認定事故原因如下：
（一）直接原因
??? 經(jīng)對斷裂的工作繩進(jìn)行勘驗發(fā)現，董兵峰使用的工作繩有多處松散破股現象，陳舊性破損嚴重，承重能力嚴重下降；董兵峰和李召召的安全帶系掛在一個(gè)安全鎖上，違規共用一根安全繩；安全鎖反向安裝失去自鎖保護功能；李召召未按規定系掛攔腰帶被從座板上拽出，導致兩人共同墜落事故的發(fā)生。
（二）間接原因
???? 王茂軍沒(méi)有按照GB 23525-2009《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》5.2.10條 “工作繩、揉性導軌出現下列情況之一時(shí)，應立即報廢”的要求為董兵峰等人提供安全可靠的工作繩；未對從業(yè)人員進(jìn)行必要的安全教育培訓，無(wú)高處懸掛作業(yè)施工方案和安全操作規程；未安排安全管理人員對施工作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全管理，在現場(chǎng)出現了兩人共用一個(gè)安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患時(shí)現場(chǎng)沒(méi)有人及時(shí)發(fā)現并制止。
好管家公司允許王茂軍以公司的名義承攬工程后，未對王茂軍帶領(lǐng)的施工隊伍進(jìn)行任何形式的安全培訓和管理。格瑞斯公司未對施工隊伍存在的無(wú)施工作業(yè)方案、高處懸掛作業(yè)人員兩人共用一個(gè)安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患進(jìn)行檢查，未盡到安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理職責。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）王茂軍。為從業(yè)人員提供不符合安全要求的工作繩；工作中未制定施工作業(yè)方案；違章指揮不具備高處懸掛作業(yè)資格的人員進(jìn)行幕墻清洗作業(yè)；對施工人員不按規定系掛安全繩、使用安全鎖、系掛攔腰帶的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現并制止，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
?? （二）董兵峰、李召召。在進(jìn)行清洗作業(yè)前，沒(méi)有按《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB 23525-2009）7.1.1條“安裝前應檢查掛點(diǎn)裝置、座板裝置、繩、帶的零部件是否齊全，連接部位是否靈活可靠，有無(wú)磨損、銹蝕、裂紋等情況，發(fā)現問(wèn)題應及時(shí)處理，不準帶故障安裝或作業(yè)”的規定對使用的工作繩進(jìn)行檢查；工作中違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB 23525-2009）4.3.1條“每個(gè)作業(yè)人員應單獨配置墜落保護系統”的規定兩人共有一根安全繩，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再對其進(jìn)行責任追究。
???? （三）好管家公司。在與王茂軍簽訂《資質(zhì)掛靠協(xié)議》后，沒(méi)有對王茂軍帶領(lǐng)的施工隊伍進(jìn)行任何的安全管理，致使董兵峰、李召召等人在不具備安全條件的情況下違規施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，對其作出罰款人民幣四十六萬(wàn)元的行政處罰。
???? （四）格瑞斯公司。未對施工隊伍存在的無(wú)施工作業(yè)方案、高處懸掛作業(yè)人員兩人共用一個(gè)安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患進(jìn)行檢查，未盡到安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理職責，建議區安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定，對其作出罰款人民幣四萬(wàn)八千元的行政處罰。
（五）建議好管家公司、格瑞斯公司按照公司規定對其他責任人作出處理，并將處理結果報區安全監管局備案。
（六）區城建局作為高處懸掛作業(yè)企業(yè)的行業(yè)管理部門(mén)對好管家公司的安全監管不到位，未對好管家公司落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規的情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，致使該公司長(cháng)期存在不辦理工程備案手續違規施工行為，建議區政府責成區城建局作出書(shū)面檢查。
?六、事故防范和整改措施
（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
好管家公司要按照安全生產(chǎn)法律法規的要求，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強對施工作業(yè)隊伍的管理，杜絕違規掛靠行為；公司要深刻吸取事故教訓，建立完善公司的安全管理制度和操作規程，規范細化高處懸掛作業(yè)工作流程，拒絕違章指揮盲目作業(yè)行為的發(fā)生，夯實(shí)安全工作基礎，以防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
格瑞斯公司要對外包隊伍的相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行嚴格的把關(guān)，禁止與不符合安全條件的企業(yè)進(jìn)行合作，同時(shí)要安排專(zhuān)人對外來(lái)施工隊伍的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，堅決制止違章作業(yè)行為。
（二）嚴格落實(shí)“行業(yè) ”、“屬地”監管責任
區城建局要按照相關(guān)要求加強對高處懸掛作業(yè)企業(yè)的安全監管，加大對高處懸掛作業(yè)工程的安全檢查力度，對不具備相關(guān)條件的企業(yè)堅決予以取締，規范該行業(yè)的安全生產(chǎn)行為，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
長(cháng)江路街道辦事處要按照職責加強對轄區企業(yè)的安全監管，督促企業(yè)建立完善安全管理制度和操作規程，夯實(shí)安全工作基礎。