一、事故經(jīng)過(guò)
2014年6月27日下午，煉鐵廠(chǎng)原料二車(chē)間平鋪進(jìn)料班員工陳安、李曉川、劉任三人利用J5皮帶停機時(shí)間更換損壞的托輥，在更換完J5皮帶頭輪2#、3#托輥后，準備再更換其他部位的托輥。16時(shí)05分左右，當三人前后陸續經(jīng)過(guò)J5皮帶東側通廊過(guò)道時(shí)，手拿托輥走在最后的陳安所踩踏的鋼板（1200mm×500mm）突然松動(dòng)墜落，陳安隨鋼板一同墜落至地面，同事李曉川立即撥打120急救電話(huà)并進(jìn)行現場(chǎng)急救，16時(shí)30分左右，將傷者送往湖口縣人民醫院救治。17時(shí)10分左右，經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
鋼結構通道缺陷。煉鐵廠(chǎng)原料二車(chē)間J4、J5皮帶通廊人行通道鋼板腐蝕嚴重、焊縫脫落，待人員經(jīng)過(guò)該區域時(shí)，因承重能力不足造成鋼板突然脫落，致使陳安從高處墜落至地面。
（二）間接原因
1、煉鐵廠(chǎng)基礎管理薄弱。煉鐵廠(chǎng)缺乏抓基礎工作的系統管理思路和有效管理方法，導致煉鐵廠(chǎng)基礎工作薄弱，存在的問(wèn)題點(diǎn)多面廣，同時(shí)不太重視原料和燒結的管理，導致各類(lèi)問(wèn)題積壓較多，是造成此次事故發(fā)生的深層次根本原因。
2、設備隱患處理不到位。2014年3月份，煉鐵廠(chǎng)原料二車(chē)間平鋪進(jìn)料班就已排查出J4、J5皮帶通廊腐蝕嚴重、過(guò)道鋼板出現孔洞的隱患，并立即將此隱患上報車(chē)間，但車(chē)間未及時(shí)上報到廠(chǎng)部(時(shí)任廠(chǎng)長(cháng)助理兼車(chē)間主任已免職)；2014年4月份，廠(chǎng)部開(kāi)展了管理人員下班組調研活動(dòng)，切實(shí)了解班組存在的困難和需要協(xié)調解決的問(wèn)題，在調研活動(dòng)中廠(chǎng)部得知原料二車(chē)間設備隱患現狀，2014年4月17日廠(chǎng)領(lǐng)導組織全廠(chǎng)管理人員在J4、J5皮帶通廊現場(chǎng)召開(kāi)隱患整治辦公會(huì )，要求由主管領(lǐng)導牽頭兩個(gè)月內將所有的隱患督促整改到位。但原料二車(chē)間忽視了J4、J5皮帶通廊兩側過(guò)道鋼板腐蝕隱患（列入整改計劃的通廊中間過(guò)道已按計劃在2014年5月份整改完畢），致使此隱患遲遲未能得到處理。
3、車(chē)間日常管理不到位。煉鐵廠(chǎng)原料二車(chē)間在班組員工上報安全隱患后，對于管轄區域內皮帶通廊過(guò)道腐蝕隱患排查處置不徹底，對安全隱患所帶來(lái)的危害后果重視不夠，防范措施未落實(shí)到位。
4、公司部門(mén)督促、監管不到位。安環(huán)部對《2014年九鋼公司設備及主要工業(yè)建（構）筑物大修計劃》中涉及的安全整改計劃落實(shí)情況日常監管不到位，對此隱患的整改落實(shí)情況督查不力。
三、事故防范和整改措施
（一）煉鐵廠(chǎng)組織對所屬各車(chē)間基礎管理工作進(jìn)行全面梳理，查漏補缺，逐步改進(jìn)。（整改期限：2014年9月30日前完成整改，責任人：李斌）
（二）煉鐵廠(chǎng)組織對所屬區域的作業(yè)平臺、通廊、過(guò)道、爬梯、樓梯等進(jìn)行全面、徹底的排查，制定整改計劃，落實(shí)責任人及整改時(shí)間，要求2014年6月30日前報公司安環(huán)部備案；所有隱患在未整改前，必須將安全防范措施落實(shí)到位，防止事故發(fā)生。（整改期限：2014年7月5日前完成整改，責任人：李斌）
（三）煉鐵廠(chǎng)加強車(chē)間、班組基礎管理，建立完善隱患臺賬和匯報處置流程，車(chē)間、班組每天下午將隱患匯報到安環(huán)科和廠(chǎng)領(lǐng)導，并及時(shí)整改到位；對于不能及時(shí)消除的隱患，必須制定和落實(shí)有效的安全防范措施，由廠(chǎng)部、車(chē)間現場(chǎng)評審、確認。
（四）在全公司區域內開(kāi)展舉一反三活動(dòng)，組織各單位對所有建筑物（構筑物）、通廊、樓梯、踏步、過(guò)道等進(jìn)行全面排查，將排查結果上報公司安環(huán)部、設備機動(dòng)部備案，并對排查出的各類(lèi)隱患要按輕重緩急、先后主次合理安排整改時(shí)間、并確定整改責任人；對暫時(shí)不能整改到位的隱患，要采取有效的防范措施，確保不發(fā)生事故。（整改期限：2014年7月5日前，各單位第一責任人）
（五）公司設備機動(dòng)部對現有未整改的大修計劃進(jìn)行全面梳理，凡涉及到安全隱患項目的，必須優(yōu)先安排落實(shí)，確保整改材料的及時(shí)到位（開(kāi)通綠色通道）。
（六）公司安環(huán)部加強對各單位設備隱患整改情況的督查力度，督促各單位進(jìn)一步加強隱患臺賬建立、申報等基礎管理工作，確保各類(lèi)重大隱患能及時(shí)得到整改；同時(shí)改進(jìn)安全監管方式方法，提高監管效果。
（七）公司各單位要認真吸取事故教訓，按照抓“安全教育培訓、隱患排查與整改、反三違”的總體要求，扎實(shí)推進(jìn)安全基礎管理，提高安全管理績(jì)效。
四、責任劃分及處理意見(jiàn)
根據《方大集團重大安全事故管理考核辦法（試行）》、《九鋼公司二○一四年安全工作要點(diǎn)》（九江鋼鐵字[2014]1號文）、《九鋼公司2014年安環(huán)管理專(zhuān)項考核辦法》（九江鋼鐵安環(huán)發(fā)[2014]5號文）、《九鋼公司員工守則》相關(guān)規定，經(jīng)公司研究決定，對事故責任人員作出如下處理：
（一）煉鐵廠(chǎng)原料二車(chē)間平鋪進(jìn)料班班長(cháng)廖仲林疏于管理，對轄區內存在的安全隱患不重視，在隱患未整改前的防范措施落實(shí)不到位，對本次事故負有重要責任，免去其原料二車(chē)間平鋪進(jìn)料班班長(cháng)職務(wù)，給予行政記過(guò)處分。
（二）煉鐵廠(chǎng)原料二車(chē)間設備副主任溫志鵬，對于班組申報皮帶通廊隱患整改不到位，對J4、J5皮帶通廊過(guò)道腐蝕設備隱患危害性認識不足且對設備隱患上報處理不及時(shí)，其對本次事故負有直接管理責任，給予行政記大過(guò)處分。
（三）煉鐵廠(chǎng)原料二車(chē)間主任周志輝，對本車(chē)間安全工作全面負責，未認真落實(shí)好安全生產(chǎn)責任制，疏于安全管理，對皮帶通廊過(guò)道腐蝕嚴重造成的風(fēng)險重視不足，隱患整改不徹底，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，免去其原料二車(chē)間主任職務(wù)，給予行政記過(guò)處分。
（四）煉鐵廠(chǎng)設備科長(cháng)許維東，對車(chē)間上報的設備隱患重視不夠，未及時(shí)安排整改到位，對此次事故負有管理責任，考核5000元。
（五）煉鐵廠(chǎng)安全科長(cháng)王湘萍，對車(chē)間、班組現場(chǎng)隱患排查治理督導不到位，日常安全管理不到位，對此次事故負有管理責任，免去其煉鐵廠(chǎng)安全科長(cháng)職務(wù)。
（六）煉鐵廠(chǎng)主管設備副廠(chǎng)長(cháng)張曉萍，對設備隱患整改督促很不到位，對此次事故負有直接管理責任，免去其煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)。
（七）煉鐵廠(chǎng)主管安全副廠(chǎng)長(cháng)徐偉，作為煉鐵廠(chǎng)分管安全負責人，疏于安全管理，對本區域設備隱患督促整改不力，對此次事故負有主要管理責任，給予行政記過(guò)處分。
（八）煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)沈學(xué)鋒、張守成，對此次事故負有一定管理責任，分別給予行政警告處分。
（九）考核煉鐵廠(chǎng)原料二車(chē)間員工人均300元，其他責任人員由煉鐵廠(chǎng)內部處理。
（十）公司安環(huán)部對此次事故負有安全管理責任，給予安環(huán)部部長(cháng)彭智良降職處理，并考核5000元。
（十一）公司總經(jīng)理助理李斌對此次事故負有管理責任，扣罰月薪10000元。
（十二）公司總經(jīng)理肖南石對此次事故負有一定管理責任，扣罰月薪10000元。
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