?2018年7月21日7時(shí)10分左右，位于東莞市虎門(mén)鎮居岐村的東莞震興家私有限公司二廠(chǎng)2號倉庫發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人當場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)市人民政府批準，成立了由虎門(mén)鎮副鎮長(cháng)任組長(cháng)，鎮安監、公安、監察、人力資源、社保、住建、城管、工會(huì )等多個(gè)部門(mén)派員組成的虎門(mén)鎮 “7.21”一般高處墜落事故調查組。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、證人證言、調查取證，基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，分析了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任方、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了相關(guān)防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位和人員情況

東莞震興家私有限公司，統一社會(huì )信用代碼： ，類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），住所：東莞市虎門(mén)鎮居岐村，法定代表人：趙宗禮，注冊資本：貳億柒仟柒佰陸拾肆萬(wàn)港幣，成立日期：1995年06月23日，營(yíng)業(yè)期限：1995年06月23日至2019年06月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷(xiāo)售家私，產(chǎn)品內外銷(xiāo)比例按批文執行。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

胡景旺，男，漢族，出生日期：1982年7月7日，36歲，公民身份號碼： ?，戶(hù)籍地址:福建省惠安縣紫山鎮美仁村美仁10號，現住虎門(mén)鎮北柵小學(xué)對面出租房。胡景旺是東莞震興家私有限公司二廠(chǎng)2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的一手承接人。從2010年起，東莞震興家私有限公司維修廠(chǎng)房的項目均由胡景旺承攬。

陳神財（死者），男，漢族，出生日期：1984年12月20日，34歲，身份證號： ，戶(hù)籍地址：廣東省英德市九龍鎮金雞村委會(huì )泗圍一組13號。陳神財是東莞震興家私有限公司二廠(chǎng)2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的二手承接人。

陳神財長(cháng)期從事水電、鐵皮安裝工作。

謝立生，男，漢族，出生日期：1999年2月17日，19歲，身份證號：，戶(hù)籍地址：廣西陸川縣清湖鎮塘寨村塘窩隊27號。謝立生是陳神財雇來(lái)安裝鐵皮的工人，口頭約定每天200元。

謝玉庭，男，漢族，出生日期：1988年9月19日，29歲，身份證號：，戶(hù)籍地址：廣西陸川縣清湖鎮塘寨村老屋隊23號。謝玉庭是陳神財雇來(lái)安裝鐵皮的工人。

??? （二）東莞震興家私有限公司二廠(chǎng)2號倉庫屋頂鐵皮瓦翻新項目基本情況

因東莞震興家私有限公司二廠(chǎng)2號倉庫房頂鐵皮瓦年久失修，生銹漏雨，需要更換鐵皮瓦。東莞震興家私有限公司于2018年6月底將二廠(chǎng)的2號倉庫鐵皮瓦更換項目交給經(jīng)常為該公司維修房屋的合作人胡景旺，約定2號倉庫房頂鐵皮瓦翻新項目包工包料，翻新面積約2300m2，造價(jià)19.5萬(wàn)元人民幣，工期1個(gè)月，雙方未簽訂相應合同。2018年7月初，胡景旺再以包工不包料的形式，把房頂鐵皮瓦翻新項目，按10元/m2的價(jià)格交給陳神財實(shí)施，雙方未簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2018年7月21日6點(diǎn)20分左右，陳神財召集謝玉庭、謝立生三人到東莞市震興家私有限公司2號倉庫工地進(jìn)行更換鐵皮瓦作業(yè)。謝立生負責把原來(lái)棚頂的鐵皮拉到旁邊，然后把石棉鋪在棚頂上，再蓋上新的鐵皮瓦；陳神財在棚頂打釘；謝玉庭打螺絲。7點(diǎn)10分左右，陳神財從棚頂新鋪的石棉層上踏空，從大約9m高的棚頂墜落水泥地面，頭部著(zhù)地，躺在地上，旁邊流了好多血。當時(shí)，謝玉庭馬上拔打了120和呼叫工廠(chǎng)保安。120到現場(chǎng)后醫護人員按照相關(guān)醫療規范對陳神財進(jìn)行了搶救，最終因顱腦損傷，失血過(guò)多搶救無(wú)效死亡。

三、事故現場(chǎng)技術(shù)勘察及技術(shù)分析

涉事2號倉庫位置在虎門(mén)鎮居岐村，在振興路附近，2號倉庫平面呈矩形，墻體為鋼筋混凝土柱加磚體結構，頂部為鋼橫梁加蓋鐵皮瓦，頂部呈人字形，中間高兩邊低。

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圖1 涉事2號倉庫照片

在墜落高度基準面2m 或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)，稱(chēng)為高處作業(yè)。經(jīng)現場(chǎng)勘查，死者墜落位置距地面高9m。陳神財、謝玉庭、謝立生三人利用斜梯從2號倉庫西面角爬到屋頂，從屋頂行走至作業(yè)區域進(jìn)行作業(yè)，更換鐵皮瓦。

圖2 作業(yè)工人上房頂示意圖片

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圖3 作業(yè)工人樓頂行走路線(xiàn)圖片

謝立生負責把原來(lái)棚頂的鐵皮拉到旁邊，然后把石棉鋪在棚頂上；陳神財在棚頂打釘；謝玉庭打螺絲。陳神財不慎踏空踩在沒(méi)有鋪好鐵皮瓦的石棉上，石棉承受不住人體的重量，陳神財從9米高處墜落到地面。??????????????????????????????????? ???????????????????????????

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四、事故造成人員傷亡情況及經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者陳神財，男，漢族，出生日期：1984年12月20日，34歲，身份證號：44188119841220313X，戶(hù)籍地址：廣東省英德市九龍鎮金雞村委會(huì )泗圍一組13號。

目前，胡景旺已支付死者家屬喪葬費5萬(wàn)元，死者家屬住宿費、伙食費2.65萬(wàn)元，死者承接的項目款3萬(wàn)元，共計10.65萬(wàn)元人民幣。死者遺體已火化，胡景旺、東莞震興家私有限公司、死者家屬三方未達成賠償協(xié)議。

五、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

（一）事故原因

調查組經(jīng)過(guò)調查取證和對各類(lèi)證據材料的分析論證，對事發(fā)原因作出如下認定：

1、直接原因

陳神財未佩戴安全帽、安全繩等勞動(dòng)防護用品，冒險踩踏在石棉層上打釘，石棉層不能承受外來(lái)的人體沖擊力及陳神財的重量。

2、間接原因

(1) 陳神財作為屋頂鐵皮瓦更換項目的承接人，在進(jìn)行項目現場(chǎng)作業(yè)時(shí)未進(jìn)行風(fēng)險分析確認，沒(méi)有制定具體的作業(yè)方案，缺乏安全意識，在屋面作業(yè)時(shí)冒險蠻干。

(2)陳神財高處作業(yè)未按要求配戴好安全繩、安全帽等勞動(dòng)防護用品。陳神財在涉事屋頂上的站立處與地面的高度差約有9m左右，站在屋頂石棉層上進(jìn)行鐵皮瓦更換作業(yè)屬于高處作業(yè)，在頂棚打釘過(guò)程中沒(méi)有使用安全帶、佩戴安全帽等勞動(dòng)防護用品。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)公安機關(guān)調查核實(shí)，陳神財死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調查組調查認定，該事故是陳神財在高處作業(yè)時(shí)，未按要求佩戴勞動(dòng)防護用品，踩踏在石棉層上，由于石棉層不能承受外來(lái)的人體沖擊力及陳神財的重量，導致發(fā)生的，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

（三）安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

陳神財未組織制定相應的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未按要求佩戴符合國家或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品。

六、事故責任認定和處理建議

（一）責任認定

胡景旺將東莞震興家私有限公司二廠(chǎng)2號倉庫鐵皮瓦翻新項目轉交給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的陳神財實(shí)施，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；未對陳神財的施工項目統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查；未及時(shí)發(fā)現安全問(wèn)題，督促陳神財整改。在事故認定上，胡景旺負有責任。

陳神財作為東莞震興家私有限公司二廠(chǎng)2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的施工單位，沒(méi)有組織制定相應的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；沒(méi)有建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；沒(méi)有制定施工組織方案；沒(méi)有按要求佩戴符合國家或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品；沒(méi)有設置安全防護設施；違規冒險蠻干。在事故認定上，陳神財負有責任。

（二）處理建議

1、胡景旺作為東莞震興家私有限公司二廠(chǎng)2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的一手承接人，將該項目轉交給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的陳神財實(shí)施，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；未對陳神財的施工項目統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查；未及時(shí)發(fā)現安全問(wèn)題，督促陳神財整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，導致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監管部門(mén)對胡景旺進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于項目實(shí)施人員陳神財在事故中死亡，不再追究其責任。

3、事故涉及的其他民事法律責任，建議通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議施工單位落實(shí)如下整改措施：

1、經(jīng)確認需要修繕的屋面，需要制定合適的施工方案及安全措施，并按照方案執行，確保安全施工。

2、鐵皮瓦屋面使用多處，產(chǎn)生銹蝕，不能承受作業(yè)人員人體荷載，應該采用操作平臺作業(yè)，作業(yè)人員系好安全帶。

3、對于施工人員加強安全生產(chǎn)教育培訓，提高安全生產(chǎn)意識，增強安全生產(chǎn)技能。

4、進(jìn)入施工現場(chǎng)須使用安全帽、安全繩等安全防護用品。

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