作業(yè)階段：起重作業(yè)
事故類(lèi)型：機械傷害
主要事故原因：設備有缺陷與違章作業(yè)
人員傷亡情況：死亡2人

一、事故概況
2008年×月×日，根據項目部的施工生產(chǎn)計劃安排，協(xié)作單位T梁架設組組長(cháng)吳泗某，安排指揮員李某，副指揮員吳勝某，架橋機司操人員吳某某，現場(chǎng)專(zhuān)職安全員梅某某，輔助作業(yè)人員高某某、張某某等人進(jìn)行T梁吊裝作業(yè)。其中吳勝某負責指揮架橋機操作，梅某某負責現場(chǎng)安全監控，高某某、張某某分別負責61#、62#墩支墊。
架橋機順橋軸線(xiàn)方向布置，自61#墩向62#墩進(jìn)行編號為62—1#T梁吊裝。該梁為橋軸線(xiàn)左幅左側邊梁，梁長(cháng)30.18m，重約88t。
14時(shí)30分左右，架橋機在完成編號為62—1梁喂梁、提梁工作后，橫移到距橋軸線(xiàn)左幅邊梁設計安裝位置靠右側水平距離2m的62—2#盆式支座上方約1m高處時(shí)停鉤檢查對位，隨后再次將該梁下放至62—2#梁的位置，進(jìn)行臨時(shí)存放倒鉤作業(yè)。當下放至距離支座約10cm左右時(shí)，指揮人員李某在61#墩處指揮擬進(jìn)行T梁最后的對位調整，經(jīng)副指揮吳勝某確認后，李某鳴哨發(fā)出停鉤指令，操作員吳某某發(fā)現架橋機的電動(dòng)卷?yè)P機剎車(chē)失靈，并告訴李某，李某立即發(fā)出起鉤指令。吳某某做出起鉤動(dòng)作時(shí)，架橋機已經(jīng)失效，同時(shí)架橋機緩起已經(jīng)失效，同時(shí)架橋機向外側快速滑動(dòng)，操作員吳某某立即從操縱室跳出，墜入離地面8m處的水坑，未造成傷亡。T梁則迅速下降到61#—2盆式支座順橋向中心線(xiàn)左側，造成T梁失穩并向左側傾覆，并將架橋機迅速帶向左側側翻墜落于地面。導致提前就位負責T梁支墊的61#墩高某某、62#墩張某某被T梁順勢帶下，張某某被架橋機前支腿電動(dòng)卷?yè)P機擠壓當場(chǎng)死亡，高某某被架橋機后支腿擊中頭部，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因
（1）架橋機的電動(dòng)卷?yè)P機剎車(chē)失靈。經(jīng)技術(shù)鑒定分析，架橋機后支腿的低昂東卷?yè)P機制動(dòng)力彈簧壓縮量不夠，制動(dòng)器定位螺桿未調整到位，提供的制動(dòng)力不足以制動(dòng)。
（2）高某某、張某某違章作業(yè)。高某某、張某某高空作業(yè)未采取任何安全防護措施。按操作規程，T梁就位前，支墊輔助作業(yè)人員不能提前就位，但高、張二人分別提前就位在61#、62#墩。
2、間接原因
（1）架橋機屬特種設備，按國家法律法規要求，必須經(jīng)取得專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的檢測、檢驗機構監測，檢驗合格方可投入使用，并建立特種設備安全技術(shù)檔案。該架橋機自安裝以來(lái)，未經(jīng)特種設備技術(shù)監督部門(mén)檢驗檢測便投入使用，且未建立安全技術(shù)檔案。
（2）協(xié)作單位未安排專(zhuān)業(yè)人員對架橋機進(jìn)行日常維護保養，平常也只是由操作員吳某某在使用前進(jìn)行簡(jiǎn)單外部檢查。根據勘察，電動(dòng)卷?yè)P機制動(dòng)器定位螺桿、制動(dòng)力壓縮彈簧沒(méi)有任何調整痕跡。
（3）架橋機未進(jìn)行額定動(dòng)載荷測試。
（4）現場(chǎng)指揮人員擅離工作崗位。T梁架設組組長(cháng)吳某，身為T(mén)梁安裝的現場(chǎng)負責人，在T梁未完全就位前就離開(kāi)崗位，且對高某某、張某某二人提前就位進(jìn)行支墊作業(yè)這一重大安全隱患未及時(shí)發(fā)現并予以制止。
（5）安全管理人員未完全履行安全職責。項目部安全員梅某某發(fā)現架橋機未經(jīng)檢測，僅對協(xié)作單位下達隱患整改通知單，沒(méi)采取有效措施督促整改，消除隱患。協(xié)作單位項目負責人兼安全員郭某某，作為安全員在架設組進(jìn)行T梁吊裝作業(yè)，未在現場(chǎng)進(jìn)行安全監管。
三、事故責任分析及處理
經(jīng)事故調查組調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
1、協(xié)作單位T梁安裝輔助作業(yè)人員高某某違章作業(yè)，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予責任追究。
2、協(xié)作單位T梁安裝輔助作業(yè)人員張某某違章作業(yè)，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予責任追究。
3、協(xié)作單位現場(chǎng)負責人兼安全員郭某某對事故負有重要責任。由協(xié)作單位按照內部安全生產(chǎn)管理規定給予處罰。
4、項目經(jīng)理部安全員梅某某未完全履行安全生產(chǎn)職責，對事故負有重要責任。由其所在公司按照內部安全生產(chǎn)管理規定給予處理。
5、協(xié)作單位T梁安裝組組長(cháng)吳某未完全履行安全生產(chǎn)職責，對事故負有重要責任。由協(xié)作單位按照內部安全生產(chǎn)管理規定給予處理。
6、協(xié)作單位起重機司機吳某某對事故負有重要責任。由協(xié)作單位按照內部安全生產(chǎn)管理規定給予處理。
7、協(xié)作單位未完全履行安全生產(chǎn)職責，對事故負有重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，處經(jīng)濟處罰人民幣12萬(wàn)元。
四、事故教訓及整改措施
1、事故教訓
造成本次事故的直接原因是設備制動(dòng)失靈及人員違章作業(yè)，間接原因是責任單位現場(chǎng)監管不力、設備安裝調試檢驗及日常維護不到位。因此，施工過(guò)程中，應注意以下工作：
（1）要加強從業(yè)人員安全教育，提高其安全意識，充分認識各個(gè)施工環(huán)節的危險因素，正確穿戴和使用個(gè)人勞動(dòng)防護用品，自覺(jué)杜絕違章行為。
（2）總包單位要加強特種設備安裝調試、荷載試驗、設備登記備案、維護保養等工作的監管?？偘鼏挝粦诜职贤蠈f(xié)作單位自帶特種設備的安裝、調試、維護證書(shū)的取得、設備備案、人員持有效證件上崗等作出相應要求，在工程實(shí)施期間按合同督促落實(shí)。
（3）落實(shí)崗位安全責任制，嚴格現場(chǎng)安全監控，杜絕擅離崗位的違章違紀行為。
（4）對發(fā)現的安全隱患，要加大督促整改的力度，杜絕以各種理由推脫整改工作的行為。
2、整改措施
（1）要求協(xié)作單位認真分析事故原因，吸取事故教訓，加強各項安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)，加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，強化施工安全管理，確保工程施工安全。
（2）協(xié)作單位應加強施工現場(chǎng)安全檢查，對所有設備進(jìn)行全面安全隱患排查，并制定專(zhuān)項整改方案。
（3）協(xié)作單位要加強施工作業(yè)人員的安全教育培訓，嚴格落實(shí)三級安全教育制度，提高從業(yè)人員安全意識。
（4）協(xié)作單位要督促從業(yè)人員嚴格執行本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，堅決杜絕不按規定穿戴和使用勞動(dòng)防護用品進(jìn)行高空等危險作業(yè)的違章行為。
（5）協(xié)作單位要加強設備的規范化管理，嚴格按照《特種設備安全監察條例》對特種設備進(jìn)行報備、檢測，并建立健全設備維護保養制度，加強設備的日常維護。特種設備安裝調試并經(jīng)檢驗檢測后，要強化荷載試驗，確保設備良好的工作狀態(tài)。
（6）項目經(jīng)理部要對工程范圍進(jìn)行一次安全隱患排查，對協(xié)作單位要加強督促，搞好安全監管工作，確保安全生產(chǎn)。