??? 2018年5月3日13時(shí)49分左右，泰興市揚子醫藥化工有限公司加氫車(chē)間1號氫化釜撤催化劑作業(yè)過(guò)程中發(fā)生釜內閃爆，事故導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失144.6萬(wàn)元。

??? 依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，按照泰州市人民政府授權，2018年5月7日，泰州市安監局牽頭成立了由市公安局、總工會(huì )等部門(mén)組成的事故調查組，同時(shí)邀請泰州市人民檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調查。事故調查組委托專(zhuān)業(yè)鑒定機構對事故物證進(jìn)行鑒定，聘請3位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行分析。

調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

??? 一、基本情況

??? （一）事故單位情況?? (略)

??? （二）工藝及現場(chǎng)勘驗情況

??? 揚子醫藥主要產(chǎn)品為對硝基苯酚、對氨基苯酚，生產(chǎn)工藝為：以對硝基氯化苯為原料，采用水解法生成對硝基苯酚鈉（中間產(chǎn)品），再經(jīng)鹽酸酸化后生產(chǎn)對硝基苯酚；以對硝基苯酚為原料，雷尼鎳（遇空氣自燃，一般浸沒(méi)于水或乙醇溶液中保存使用）作為催化劑，進(jìn)行加氫反應，還原生成對氨基苯酚。

??? 經(jīng)現場(chǎng)勘驗，本次發(fā)生事故的為加氫車(chē)間1期對氨基苯酚生產(chǎn)線(xiàn)1號氫化釜，位于車(chē)間二樓加氫崗位平臺西側?，F場(chǎng)提取1號氫化釜內殘留部分物料，經(jīng)鑒定為某某濃度乙醇溶液和雷尼鎳的混合物料。

??? 二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

??? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??? 2018年5月2日，揚子醫藥準備全廠(chǎng)停產(chǎn)檢修。加氫1期1號氫化釜在5月3日0時(shí)53分反應結束，經(jīng)過(guò)靜置和壓料作業(yè)，并進(jìn)行了兩次乙醇洗滌作業(yè)。5時(shí)44分進(jìn)自來(lái)水（約200升）并開(kāi)啟攪拌，一直到事故發(fā)生。

??? 5月3日下午，加氫車(chē)間副主任王某某安排1號氫化釜撤催化劑作業(yè)。13時(shí)41分許，1號氫化釜人孔打開(kāi)。王某某隨后三次逐步打開(kāi)該釜上真空閥，致使大量空氣吸入1號氫化釜，與釜內乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。接著(zhù)王某某走到該釜人孔口，用水沖洗1號氫化釜攪拌槳葉及釜壁上的殘余催化劑。沖洗過(guò)程中，1號氫化釜閃爆,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。

??? （二）應急處置情況

??? 事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打“110”“120”電話(huà)。經(jīng)“120”隨車(chē)醫生現場(chǎng)檢查確認，王某某已死亡。

??? （三）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

??? 1.人員傷亡情況：事故造成1人死亡（王某某，男）。

??? 2.事故造成的直接經(jīng)濟：本次事故造成直接經(jīng)濟損失144.6萬(wàn)元。

??? 三、事故原因和性質(zhì)

??? （一）事故直接原因

??? 王某某違章作業(yè)，在1號氫化釜人孔打開(kāi)的狀態(tài)下，未充氮氣保護，反而打開(kāi)真空泵，導致大量空氣吸入反應釜內，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時(shí)催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發(fā)閃爆，是此次事故發(fā)生的直接原因。

??? （二）事故間接原因

??? 1.崗位操作規程不完善

??? 揚子醫藥對撤催化劑（雷尼鎳）作業(yè)未制定單獨的安全操作規程，僅在操作要領(lǐng)卡中原則規定，人孔打開(kāi)后應對釜內充氮氣。對撤催化劑過(guò)程中雷尼鎳遇空氣自燃等事故風(fēng)險防范措施規定不嚴格、不明確。

??? 2.作業(yè)審批流于形式

??? 企業(yè)檢修車(chē)間對檢修作業(yè)審批把關(guān)不嚴，未現場(chǎng)確認隔絕空氣措施落實(shí)情況，隨意簽發(fā)檢維修作業(yè)票；由機修工現場(chǎng)辨識作業(yè)安全風(fēng)險、制定風(fēng)險防控措施，企業(yè)安全監督措施不到位。

??? 3.相關(guān)人員履職不到位

??? 揚子醫藥主要負責人、生產(chǎn)負責人等相關(guān)管理人員未切實(shí)履行安全管理職責，安全隱患排查治理和對員工安全教育培訓工作不到位，員工違章作業(yè)，未得到及時(shí)制止、糾正，埋下了事故隱患。

??? （三）事故性質(zhì)

??? 經(jīng)調查認定，泰興市揚子醫藥化工有限公司“5.3”閃爆事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

??? 四、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

??? （一）事故責任人及處理建議

??? 1.王某某，加氫車(chē)間副主任，在氫化釜撤催化劑作業(yè)過(guò)程中，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

??? 2.錢(qián)某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司機修車(chē)間主任，未現場(chǎng)確認隔絕空氣措施落實(shí)情況簽發(fā)檢維修作業(yè)票，對事故發(fā)生負有責任，建議由揚子醫藥按照公司有關(guān)規章制度予以處理。

??? 3.蘇某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司副總經(jīng)理，負責公司日常生產(chǎn)管理工作。未對生產(chǎn)作業(yè)行為進(jìn)行風(fēng)險分析并制定相應的操作規程，對事故的發(fā)生負有責任，建議由揚子醫藥按照公司有關(guān)規章制度予以處理。

??? 4.任某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負責人，未組織相關(guān)人員建立健全安全操作規程，未有效實(shí)施本單位安全教育培訓工作，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，對其處以2017年年收入30%的罰款。

??? （二）事故責任單位及處理建議

??? 揚子醫藥，員工安全教育培訓不到位，未能督促員工認真執行撤催化劑操作要點(diǎn)，對撤催化劑作業(yè)事故風(fēng)險分析不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，對揚子醫藥處以人民幣35萬(wàn)元罰款。

??? 五、事故防范和整改措施建議

??? （一）揚子醫藥應從此次事故中深刻吸取教訓，建立安全總監與專(zhuān)門(mén)安全管理機構直接對總經(jīng)理負責的安全生產(chǎn)管理體系；重新制定審批催化劑撤換等各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；認真做好作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，提高作業(yè)人員安全意識和操作技能；規范作業(yè)審批流程，嚴格落實(shí)各項安全防范措施，確保作業(yè)安全。同時(shí)揚子醫藥應重新對全廠(chǎng)的生產(chǎn)裝置進(jìn)行安全設計診斷，開(kāi)展精細化工反應安全風(fēng)險評估工作，確保生產(chǎn)工藝安全可靠。

??? （二）泰興市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要督促園區內企業(yè)認真吸取事故教訓，切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監管責任，加大轄區內危險化學(xué)品企業(yè)的安全監管，加大隱患排查督促力度，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

??? （三）泰興市安全生產(chǎn)監督管理局要在全市范圍內組織事故警示教育，督促全市化工企業(yè)認真吸取此次事故教訓，督促化工企業(yè)定期修編安全生產(chǎn)管理制度與操作規程，督促企業(yè)加強員工崗位安全培訓。

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