2018年4月11日21時(shí)54分，重慶通用機械工業(yè)有限公司承接的渝北區長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)C206搬遷及C207建設工程在拆除鋼桁架過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成4人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟損失約512.2萬(wàn)元。

按照市委、市政府領(lǐng)導批示指示精神和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規的規定，成立了由市安監局牽頭，市國資委、渝北區監委、渝北區安監局、渝北區公安分局、渝北區總工會(huì )、渝北區經(jīng)信委等部門(mén)派員參加的“渝北區長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)‘4·11’較大起重傷害事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”），并邀請渝北區檢察院派員參加。

調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)及責任，提出了對相關(guān)責任人的處理建議和事故整改防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設單位：重慶長(cháng)安汽車(chē)股份有限公司渝北工廠(chǎng)（簡(jiǎn)稱(chēng)“長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)”）

監理單位：重慶聯(lián)盛建設項目管理有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“聯(lián)盛公司”）

施工總包單位：重慶通用機械工業(yè)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“通用機械公司”）

勞務(wù)分包單位：重慶和遠建筑勞務(wù)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“和遠勞務(wù)公司”）

設計單位：重慶同乘工程咨詢(xún)設計有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“同乘公司”）

工程名稱(chēng)：長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)C206搬遷及C207建設工程（簡(jiǎn)稱(chēng)“C206搬遷及C207建設工程”）

2.工程進(jìn)度情況：

2018年3月2日，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)發(fā)布C206搬遷及C207建設工程招標文件；

3月29日，通用機械公司獲得中標通知書(shū)，并安排和遠勞務(wù)公司作施工準備；

3月30日，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)批準施工單位作業(yè)入場(chǎng)申請；

4月4日，施工單位將施工設備運送入場(chǎng)；

4月5日，施工單位開(kāi)始安裝圍擋及基礎放線(xiàn)；

4月8日，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)在施工早會(huì )上要求施工單位在3天內將C206線(xiàn)拆除完畢；監理單位向施工單位發(fā)電子《監理通知單》催促施工進(jìn)度；

4月9日，施工單位開(kāi)始正式拆除鋼桁架；

4月10日，施工單位拆除C206線(xiàn)第一榀鋼桁架；

4月11日，施工單位拆除C206線(xiàn)第二榀鋼桁架時(shí)發(fā)生了本次事故。

3.項目主要單位參建事實(shí)認定:

（1）長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)

2018年3月30日，批準通用機械公司入場(chǎng)的《相關(guān)方作業(yè)申請表》；3月31日和4月4日，對通用機械公司入場(chǎng)人員進(jìn)行安全培訓教育；4月2日，項目計劃專(zhuān)員鄧川建立項目交流微信群，邀請渝北工廠(chǎng)、監理單位、施工單位等相關(guān)人員參加；4月3日，組織施工單位、監理單位等召開(kāi)針對本項目的“入場(chǎng)施工技術(shù)交底會(huì )”；4月4日，審批同意施工單位《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》；4月5日至11日，渝北工廠(chǎng)安全管理人員在《相關(guān)方安全檢查表》的“檢查人員”一欄中簽字；4月5日至11日，渝北工廠(chǎng)安全巡查人員在《相關(guān)方安全巡查表》的“項目負責人”一欄中簽字；4月6日至11日，每天的施工早會(huì )和安全早會(huì )均涉及事故項目施工內容；4月8日，項目計劃專(zhuān)員鄧川在項目交流微信群里安排施工單位鋼桁架拆除作業(yè)，在當天施工早會(huì )中要求施工單位在3天內將鋼桁架拆除完畢。

（2）聯(lián)盛公司

2018年4月2日和3日，項目總監劉??和土建專(zhuān)監代勝分別加入建設單位項目計劃專(zhuān)員鄧川建立的項目交流微信群；4月6日至11日，監理單位參加建設單位組織的施工早會(huì )和安全早會(huì )，均涉及事故項目施工內容；4月8日至11日，項目土建專(zhuān)監代勝在《監理日志》、《安全日志》上記錄有事故項目施工內容；4月8日，項目土建專(zhuān)監代勝告知施工單位加快項目施工進(jìn)度，并發(fā)送電子《監理通知單》（監理〔2018〕通知單0408號）。

（3）通用機械公司

2018年4月5日，通用機械公司資料員陳婧建立項目微信群，邀請通用機械公司、和遠勞務(wù)公司等相關(guān)人員參加；4月5日、6日、7日、9日和10日，資料員陳婧在項目微信群中發(fā)布《施工安全質(zhì)量進(jìn)度日報》；4月9日至11日，資料員陳婧填寫(xiě)的每日《安全日志》中有事故項目施工內容。

（二）事故單位概況

長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)：長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)成立于2004年10月，地址重慶市渝北區空港大道579號，工廠(chǎng)總投資28億元人民幣，下設六大職能處級部門(mén)和四大工藝車(chē)間（沖壓、焊接、涂裝、總裝），主要負責人范正文。

聯(lián)盛公司：成立于2003年5月23日，注冊資本人民幣1000萬(wàn)元，注冊地址為重慶市北部新區翠云云柏路2號9層，公司類(lèi)型為有限責任公司（中外合資），統一社會(huì )信用代碼：1500000750063828B，經(jīng)營(yíng)范圍：工程監理綜合資質(zhì)；設備監理資質(zhì)；信息系統工程監理；公益性質(zhì)項目建設管理代理甲級；工程招標代理甲級；工程咨詢(xún)甲級；建筑工程專(zhuān)項檢測類(lèi)；工程建設技術(shù)咨詢(xún)；建設項目管理技術(shù)研究及計算機軟件開(kāi)發(fā)；中央投資項目招標代理甲級；城市園林綠化工程監理乙級；交通建設工程監理公路工程專(zhuān)業(yè)丙級；政府采購代理機構乙級（以上經(jīng)營(yíng)范圍憑資質(zhì)證執業(yè)）；企業(yè)管理咨詢(xún)；企業(yè)形象策劃。（以上經(jīng)營(yíng)范圍依法經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。法人代表雷開(kāi)貴。

通用機械公司：成立于1990年10月24日，注冊資本人民幣1584萬(wàn)元，注冊地址為重慶市江北區楊河二村3號附1號，公司類(lèi)型為有限責任公司（法人獨資），統一社會(huì )信用代碼：1500105202895551Q，經(jīng)營(yíng)范圍：制冷空調設備、煉油化工設備制造；（以下經(jīng)營(yíng)范圍按資質(zhì)證書(shū)核定事項從事經(jīng)營(yíng)）建筑工程施工總承包貳級；建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；電子與智能化工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；市政公用工程施工總承包參級；鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包參級；銷(xiāo)售：普通機械、化工原料（不含化學(xué)危險品）、家用電器、五金、電線(xiàn)電纜，環(huán)保設備、金屬材料（不含希貴金屬）、建筑材料（不含危險化學(xué)品）、橡膠制品、鋼材；合同能源管理；節能環(huán)保設備的研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、租賃、安裝及相關(guān)技術(shù)咨詢(xún)；設備管理咨詢(xún)及技術(shù)服務(wù)；工業(yè)設備專(zhuān)業(yè)技術(shù)調試；工業(yè)設備狀態(tài)監測及故障診斷；機械及電氣設備設計；工廠(chǎng)安全技術(shù)設施及管理系統評估及技術(shù)服務(wù)；工業(yè)設備維護及保養；工業(yè)設備及廠(chǎng)房的保潔服務(wù)；機電設備系統集成及相關(guān)技術(shù)服務(wù)；房屋租賃（不含住宿服務(wù)）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。法人代表劉德永。

和遠勞務(wù)公司：成立于2014年02月18日，注冊資本人民幣50萬(wàn)元，注冊地址為重慶市長(cháng)壽區晏家第六期定向銷(xiāo)售住房C區3幢1-6，公司類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：91500115091221449D，經(jīng)營(yíng)范圍：從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑資質(zhì)證書(shū)執業(yè)）；銷(xiāo)售：建筑材料、裝飾材料（以上二項皆不含危險化學(xué)品）、五金機電。**國家法律、法規禁止經(jīng)營(yíng)的不得經(jīng)營(yíng)；國家法律、法規規定應經(jīng)審批而未獲審批前不得經(jīng)營(yíng)。法人代表杜紅。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月11日，杜紅安排工人在焊接一車(chē)間進(jìn)行E-J/2-4軸范圍內的懸掛鋼桁架及鋼桁架上方的管道、設備整體拆除（即第二榀鋼桁架）。

21時(shí)，第二榀鋼桁架切割完畢開(kāi)始下放拆除鋼桁架，施工現場(chǎng)主要由向軍、陳斌、陳丹負責管理及指揮工人作業(yè)。下放拆除前，工人先采用15個(gè)3t手拉葫蘆和1個(gè)2t手拉葫蘆及30根額定吊重2t、3t的高強工業(yè)長(cháng)絲吊帶（有14個(gè)吊點(diǎn)上下端均有高強吊帶，另有15、16#共2個(gè)上掛點(diǎn)直接掛于上層鋼結構上，只有下端起重鉤與鋼桁架之間各有1根吊帶）形成16個(gè)吊掛點(diǎn)，將懸掛鋼桁架整體吊掛在不在拆除范圍內上層型鋼、鋼梁上，然后將待拆除的鋼桁架原有的懸掛點(diǎn)和與不拆除部分的連接點(diǎn)解除，使鋼桁架及鋼桁架上其它管道、設備自重全部由16個(gè)吊掛點(diǎn)承擔，然后由陳斌、陳丹2名指揮人員站在鋼桁架下方指揮，讓16名工人站在鋼桁架下方對應于吊掛點(diǎn)的位置拉動(dòng)手拉葫蘆，整體下放鋼桁架。

鋼桁架整體下放約10～20cm時(shí)，3#吊點(diǎn)2t葫蘆起重鉤被雙肢角鋼吊桿下端的鋼板抵緊，無(wú)法繼續下放。陳斌指揮工人停止下放，然后到3#吊點(diǎn)位置，安排人員坐升降機到起重鉤位置將起重鉤推移，避開(kāi)吊桿下端的鋼板。然后陳斌回到10#吊點(diǎn)附近繼續指揮下放鋼桁架。

21時(shí)54分51秒，鋼桁架再下放10～20cm時(shí)，1#、2#、3#吊點(diǎn)位置附近鋼桁架開(kāi)始傾斜、坍塌，54分54秒，鋼桁架及鋼桁架上的管道、設備全部坍塌至地面，坍塌總共歷時(shí)約3秒。用于下降鋼桁架拆除的16個(gè)吊掛點(diǎn)發(fā)生13處吊帶斷裂、2個(gè)手拉葫蘆破壞、1個(gè)手拉葫蘆掛點(diǎn)型鋼銷(xiāo)孔破壞，將2名指揮人員和10名工人撞擊壓埋于鋼桁架下方，導致2人當場(chǎng)死亡、2人送醫院搶救無(wú)效死亡，另8人不同程度受傷。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，渝北區人民政府立即啟動(dòng)了應急救援預案，區政府辦公室、區委宣傳部、區公安分局、區安監局、區經(jīng)信委等部門(mén)立即趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展應急救援和現場(chǎng)處置工作，市安監局立即趕赴現場(chǎng)指導救援處置工作。事故得到及時(shí)有效控制，無(wú)次生事故發(fā)生。目前，死者已全部火化，死者家屬情緒穩定。傷者得到有效救治已全部出院。無(wú)重大輿情發(fā)生，無(wú)不穩定因素。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

序號姓名性別年齡身份住址傷亡情況

1陳斌男47班組

組長(cháng)重慶市江北區港機新村6號死亡

2陳丹男31工人重慶市江北區魚(yú)嘴鎮仰山村7組死亡

3何興明男65工人重慶市江北區魚(yú)嘴鎮望龍村11組死亡

4包明全男54工人重慶市長(cháng)壽區云集鎮福勝村8組死亡

5孫繼紅女42工人重慶市江北區港機村受傷

6胡佐林男47工人重慶市渝北區洛磧鎮上壩村5組受傷

7包紹勇男43工人重慶市渝北區洛磧鎮合藥路15號受傷

8羅顯兵男50工人重慶市長(cháng)壽區鄰封鎮保家村9組受傷

9黃強男27工人四川省鄰水縣城北鎮白佳村5組受傷

10羅良庫男40工人貴州省遵義市匯川區團澤鎮群興村受傷

11陳方龍男38工人重慶市綦江縣扶歡鎮盤(pán)石村1組受傷

12李大洪男50工人重慶市江北區魚(yú)嘴鎮樓房村3組受傷

（二）直接經(jīng)濟損失情況

1.喪葬及善后賠償費用：511.2萬(wàn)元。

2.財產(chǎn)損失：1萬(wàn)元。

以上合計：512.2萬(wàn)元。

四、事故現場(chǎng)勘查情況

焊接一車(chē)間B-J/1-5軸線(xiàn)需拆除的鋼桁架及設施分為兩塊。事故發(fā)生前，A區域B-E/1-4范圍的鋼桁架及設施已拆除清理完；B區域E-J/2-4范圍的桁架梁及部分設施坍塌至地面，鋼桁架長(cháng)度約30m，寬度約14m，面積約420m2。

坍塌區域上層縱橫鋼桁架主骨架Ⅰ20工字鋼組成，橫向9根，長(cháng)約14m，縱向2道，除右側通長(cháng)外，左側間斷布置。下層鋼桁架縱梁由15根Ⅰ16工和Ⅰ18工字鋼（含燈槽梁）組成（見(jiàn)圖1）。鋼桁架上安裝有各種管道支架和管道，在鋼桁架中后部有一臺工藝除塵設備（根據長(cháng)安廠(chǎng)提供資料，重量約3t，見(jiàn)圖2）。桁架梁整體拆除采用手拉葫蘆多點(diǎn)掛吊下降至地面（見(jiàn)圖3），在地面分解切割，需下降高度約4.3m。

經(jīng)現場(chǎng)勘驗，在整體拆除的鋼桁架節點(diǎn)位置分布有16個(gè)手拉葫蘆吊點(diǎn)，吊點(diǎn)編號按3號門(mén)進(jìn)門(mén)左側編號為1～7#吊點(diǎn)，右側編號為8～14#吊點(diǎn)，中間為15#、16#吊點(diǎn)（見(jiàn)圖4）。除3#吊點(diǎn)為2t手拉葫蘆外，其余15個(gè)吊點(diǎn)為3t手拉葫蘆。

15#、16#2個(gè)手拉葫蘆上掛點(diǎn)為吊鉤直接吊掛在7m層儲運平臺鋼結構上（Ⅰ16型鋼腹板銷(xiāo)孔中），下吊點(diǎn)采用高強工業(yè)長(cháng)絲吊帶綁扎在鋼桁架節點(diǎn)上；其余14個(gè)手拉葫蘆上掛點(diǎn)采用2t、3t高強工業(yè)長(cháng)絲吊帶纏掛在廠(chǎng)房結構的雙角鋼吊桿和型鋼橫梁上（左側3#上掛點(diǎn)吊帶纏繞在雙肢角鋼[6mm厚∠60mm角鋼對角組裝]垂直吊桿上的連接板[7mm厚]位置的卡板上（見(jiàn)圖5），卡板用長(cháng)約230mm、寬約100mm、厚約7mm中間割有凹槽的鋼板加工制作而成（見(jiàn)圖6），卡板凹槽直接卡在雙肢角鋼垂直吊桿上的連接板上，其他1#、2#、4#、5#上掛點(diǎn)吊帶已斷裂掉落，上掛點(diǎn)位置與3#相同。6#、7#上掛點(diǎn)吊帶纏繞在7m層儲運平臺鋼結構橫梁上；右側10#、11#、12#、13#上掛點(diǎn)吊帶纏繞在上層橫梁上，8#、9#、14#上掛點(diǎn)吊帶已斷裂掉落，上掛點(diǎn)位置應與10#、11#、12#、13#相同，吊帶捆綁方式相同，下吊點(diǎn)采用2t、3t高強工業(yè)長(cháng)絲吊帶綁扎在鋼桁架節點(diǎn)上，上掛點(diǎn)、下吊點(diǎn)分別與手拉葫蘆掛鉤、起重鉤相連）?，F場(chǎng)共采用30根吊帶（2t、3t），但吊帶新舊不一。上掛點(diǎn)和下吊點(diǎn)的吊帶捆綁方式基本相同，采用雙帶結套式提升（見(jiàn)圖7、圖8）。

事故現場(chǎng)發(fā)現1#、2#、4#、5#、6#、8#、9#、14#吊點(diǎn)上吊帶斷裂，10#、11#、12#、13#、15#吊點(diǎn)下吊帶斷裂，共13根吊帶斷裂。3#2t和7#3t手拉葫蘆破壞、16#3t手拉葫蘆上掛點(diǎn)型鋼銷(xiāo)孔破壞（事故現場(chǎng)勘察平面圖見(jiàn)圖9）。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

C206搬遷及C207建設工程未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》，鋼桁架拆除時(shí)手拉葫蘆布局不合理，致使手拉葫蘆受力不均衡；加之吊帶捆綁位置及捆綁方式不當，致使吊帶承載能力下降；工人操作下放手拉葫蘆不同步，加劇受力不均衡、增加動(dòng)載荷，引起吊帶斷裂、鋼桁架整體坍塌，是本次起重傷害事故的直接原因。

（二）間接原因

1.通用機械公司

（1）違反施工組織程序。在未簽訂施工總承包合同、未簽訂項目管理責任書(shū)、未取得開(kāi)工指令的情況下違規進(jìn)行施工。

（2）違反技術(shù)管理規定。一是《施工組織設計》未經(jīng)監理單位和建設單位審批；二是未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》。

（3）項目存在“以包代管”現象，未對施工現場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，違章指揮工人冒險作業(yè)。一是未組建項目施工管理團隊；二是未安排項目負責人、技術(shù)負責人、施工員實(shí)施現場(chǎng)安全管理；三是項目施工主要管理人員為和遠勞務(wù)公司人員；四是施工現場(chǎng)違規進(jìn)行吊裝拆除作業(yè)。

2.聯(lián)盛公司

（1）未按規定實(shí)施監理。允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下違規施工。

（2）未按規定編制相關(guān)文件及審查相關(guān)資料。一是未編制《安全監理實(shí)施細則》；二是未督促施工單位編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》；三是未對施工現場(chǎng)的施工人員資格進(jìn)行審查。

3.長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)

（1）違規組織施工作業(yè)。一是在施工單位未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下，批準施工單位作業(yè)申請。二是違規為施工方辦理《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電線(xiàn)路許可證》，且現場(chǎng)審查時(shí)未確認建設手續。三是在施工早會(huì )中只安排施工進(jìn)度，忽略了該工程的合法性，建設手續、專(zhuān)項施工方案。

（2）未嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度。一是未嚴格執行本公司制定的《相關(guān)方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》《危險作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，督促施工單位編制《項目安全管理方案》。二是管理人員在4月5日至11日的《相關(guān)方安全巡查表》《相關(guān)方安全檢查表》的“作業(yè)手續齊全、并進(jìn)行現場(chǎng)公示”一欄打勾。

（3）未對施工單位在廠(chǎng)區施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現并消除施工過(guò)程中違規吊裝拆除作業(yè)的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)對事故直接原因、間接原因進(jìn)行綜合分析，經(jīng)調查組認定，本次事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)職能部門(mén)履職情況

（一）渝北區經(jīng)信委履職情況

根據區委、區政府《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝北委發(fā)〔2017〕13號）明確的職責，區經(jīng)信委負責工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理。按照分級分類(lèi)、屬地管理原則，負責規模以上已建成工業(yè)企業(yè)以及企業(yè)設備安裝、技術(shù)改造升級（不含新、改、擴項目）的監督管理。轄區內工業(yè)行業(yè)企業(yè)的日常監管工作由該委安監中心負責。

日常安全監管情況：根據《關(guān)于印發(fā)渝北區加強安全生產(chǎn)年度監督檢查計劃制定與實(shí)施工作方案的通知》（渝北安委〔2017〕2號）要求規定：存在“藍色”風(fēng)險和上年度未被評估為“灰、褐、黑”類(lèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設單位，每?jì)赡隀z查1次。區經(jīng)信委組織行業(yè)專(zhuān)家對轄區內規模以上工業(yè)企業(yè)的安全風(fēng)險進(jìn)行了評估，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)被評為低風(fēng)險企業(yè)，即藍色風(fēng)險企業(yè)，檢查頻次為每?jì)赡?次。按照年度監督檢查計劃，區經(jīng)信委已于2017年11月23日對長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)開(kāi)展了安全執法檢查。

（二）渝北區雙鳳橋街道辦事處履職情況

按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須管安全”和誰(shuí)主管誰(shuí)負責的原則，根據市委、市政府《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（渝委發(fā)〔2017〕15號）以及區委、區政府《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（渝北委發(fā)〔2017〕13號）精神，中央在渝企業(yè)、市屬企業(yè)、規模（限額）以上企業(yè)、各類(lèi)功能區以區縣為主，規模（限額）以下企業(yè)以鄉鎮（街道）為主。

日常安全監管情況：由于長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)屬規模以上企業(yè)，按相關(guān)文件規定，街道不承擔安全監管責任。鑒于渝北工廠(chǎng)位于雙鳳橋街道行政區域內，街道仍將渝北工廠(chǎng)作為一般檢查單位納入每年的安全監督檢查計劃，并為渝北工廠(chǎng)建立了“一企一檔”檔案。雙鳳橋街道每年均與重慶立卓科技公司技術(shù)專(zhuān)家對該廠(chǎng)外部一般場(chǎng)所開(kāi)展安全檢查并出具檢查報告。2017年8月，街道對該廠(chǎng)開(kāi)展了安全檢查。2018年計劃8月對其開(kāi)展檢查。

經(jīng)調查，針對本次事故項目，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)未向渝北區經(jīng)信委及雙鳳橋街道進(jìn)行報備，屬于企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)自主行為。渝北區經(jīng)信委和雙鳳橋街道在履行行業(yè)監管以及屬地監管職責過(guò)程中，嚴格按照相關(guān)規定將渝北工廠(chǎng)納入日常監管對象，并根據年度計劃按時(shí)對其開(kāi)展日常安全監督檢查，認真履行了職責。調查中，未發(fā)現區經(jīng)信委及雙鳳橋街道等單位或相關(guān)人員存在濫用職權、玩忽職守、失職失責等問(wèn)題。根據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》等相關(guān)規定，按照依規依紀、實(shí)事求是原則，建議對區經(jīng)信委、雙鳳橋街道不予問(wèn)責。 七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）建議免于追究刑事責任的人員

陳斌，鋼桁架拆除作業(yè)現場(chǎng)指揮人員。陳斌違規站在待拆除的鋼桁架下方指揮施工，要求16名工人冒險站在鋼桁架下方操作手拉葫蘆下放拆除鋼桁架，其行為加重事故的危害后果。陳斌對本次事故負有直接責任，本應移交司法機關(guān)依法追究刑事責任，鑒于已在本次事故中死亡，建議對其免于責任追究。

（二）建議追究刑事責任的人員

1.杜華柱，通用機械公司第一項目部部長(cháng)，事故項目負責人。未組織編審《施工組織設計》《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》；在施工總承包合同未簽訂的情況下，違章安排和遠勞務(wù)公司杜紅直接跟長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)鄧川聯(lián)系開(kāi)展施工作業(yè)；未到施工現場(chǎng)排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，對工人違規施工行為失管。杜華柱對本次事故負有責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

2.鄧川，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)制造處PE板塊工程建設室工作人員，C206搬遷及C207建設工程項目團隊的計劃管理專(zhuān)員，具體負責該項目的總體協(xié)調推進(jìn)。在通用機械公司未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下，違章協(xié)調組織通用機械公司施工作業(yè)。鄧川針對通用機械公司的施工情況專(zhuān)門(mén)成立“渝北工廠(chǎng)C206C207項目交流微信群”，對該項目施工進(jìn)度進(jìn)行總體協(xié)調推進(jìn)。4月9日，鄧川在《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電線(xiàn)路許可證》《相關(guān)方安全巡查表》違規確認作業(yè)手續齊全，以上情況與該工程未簽訂施工總承包合同、未取得開(kāi)工指令的事實(shí)不符。鄧川對本次事故負有責任，且涉嫌違章指揮，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

3.杜紅，重慶和遠建筑勞務(wù)有限公司總經(jīng)理兼法定代表人，事故工程現場(chǎng)負責人。在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、無(wú)《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下，安排工人憑經(jīng)驗實(shí)施鋼桁架拆除作業(yè)。杜紅對本次事故負有責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

4.劉??，聯(lián)盛公司駐長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)C206搬遷及C207建設工程項目總監理工程師，具體負責該工程項目監理全面工作。在該項目未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下，允許通用機械公司違規施工；未對施工人員資格進(jìn)行審查。劉??對本次事故負有責任。事故發(fā)生后，為逃避責任，于2018年4月13日組織銷(xiāo)毀與事故工程有關(guān)的監理例會(huì )記錄、監理日志等資料。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

5.代勝，聯(lián)盛公司駐長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)C206搬遷及C207建設工程項目土建監理工程師。其違規對違反施工組織程序施工項目實(shí)施日常監理，未及時(shí)消除施工過(guò)程中違規吊裝拆除作業(yè)的安全隱患，并于4月8日在微信工作群中發(fā)放電子《監理通知單》督促事故工程施工進(jìn)度。代勝對本次事故負有責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

6.饒毅，C206搬遷及C207建設工程通用機械公司安全管理人員。工程施工期間，饒毅僅于4月9日及11日到施工現場(chǎng)查看2次，未履行安全管理職責，未有效排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，對工人違規施工行為失管。饒毅對本次事故負有責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

7.姜文博，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)制造處PE板塊工程建設室職工，協(xié)助鄧川負責事故項目的總體協(xié)調推進(jìn)，鄧川缺位期間，由姜文博組織召開(kāi)“施工早會(huì )”，安排相關(guān)工作。4月5、6、7、8、10、11日共6天，姜文博在施工單位申辦的《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電線(xiàn)路許可證》上違規確認該工程手續齊全，同時(shí)，4月5、6、7、8、10、11日共6天，姜文博也在《相關(guān)方安全巡查表》上也確認該項目作業(yè)手續齊全，以上情況與該工程未簽訂施工總承包合同、未取得開(kāi)工指令的事實(shí)不符。姜文博對本次事故負有責任，且涉嫌違章指揮。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

8.向軍，重慶和遠建筑勞務(wù)有限公司事發(fā)現場(chǎng)管理人員。違章指揮工人進(jìn)行鋼桁架拆除作業(yè)，對事故現場(chǎng)未進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。向軍對本次事故負有責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（三）建議由重慶機電控股（集團）公司給予責任追究的人員

通用機械公司在本次事故項目中違反施工組織程序、違反技術(shù)管理規定、項目存在“以包代管”現象且未對施工現場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，建議由其上級公司機電集團對本次事故負有責任的人員進(jìn)行責任追究：

1.金春江，通用機械公司副總經(jīng)理，分管技術(shù)、安全及項目管理工作。通用機械公司在事故項目未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下，違規實(shí)施施工作業(yè)。金春江未嚴格履行安全管理責任，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未對第一項目部實(shí)施有效管理，未督促第一項目部按照施工組織程序開(kāi)展施工。針對上述行為，建議由機電集團對其進(jìn)行責任追究。

2.潘宗玉，通用機械公司工程管理中心高級經(jīng)理，負責組織開(kāi)展工程管理中心工作。未對事故項目實(shí)施有效管理，對該項目存在違反施工組織程序違規施工行為和“以包代管”現象負有責任。針對上述行為，建議由機電集團對其進(jìn)行責任追究。

（四）建議由重慶長(cháng)安汽車(chē)股份有限公司給予責任追究的人員

長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)違規同意施工單位違章進(jìn)場(chǎng)施工，未嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度，未對施工單位在廠(chǎng)區施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現并消除施工過(guò)程中違規吊裝拆除作業(yè)的安全隱患。建議長(cháng)安汽車(chē)對本次事故負有責任的人員進(jìn)行責任追究：

1.葉帥華，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)制造處PE板塊負責人，渝北工廠(chǎng)C206搬遷及C207建設工程項目團隊的項目管理經(jīng)理。作為項目管理經(jīng)理，未組織召開(kāi)項目日例會(huì )、周例會(huì )，未牽頭定期檢查通用機械公司入場(chǎng)作業(yè)的建設進(jìn)度，未及時(shí)向該項目的項目總監段曉紅匯報項目建設進(jìn)度情況，未落實(shí)本項目實(shí)施區域的安全監管職責；作為渝北工廠(chǎng)制造處PE板塊負責人，未嚴格落實(shí)《危險作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，未對通用機械公司的危險作業(yè)信息的真實(shí)性進(jìn)行確認，未對通用機械公司的高處及動(dòng)火等危險作業(yè)方案進(jìn)行核實(shí)，也未指定渝北工廠(chǎng)的危險作業(yè)協(xié)調員，違規審批同意通用機械公司辦理《危險作業(yè)許可證》。針對上述行為，建議由長(cháng)安汽車(chē)對其進(jìn)行責任追究。

2.孫建軍，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)焊接一車(chē)間主任。未嚴格落實(shí)《危險作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，未對通用機械公司的危險作業(yè)信息的真實(shí)性進(jìn)行確認，未對通用機械公司的高處及動(dòng)火等危險作業(yè)方案進(jìn)行核實(shí)，違規審批同意通用機械公司辦理《危險作業(yè)許可證》。在屬地車(chē)間的日常安全檢查中，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。針對上述行為，建議由長(cháng)安汽車(chē)對其進(jìn)行責任追究。

3.黃文，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)安全環(huán)保處整車(chē)工廠(chǎng)安全室安全工程師，具體負責辦理相關(guān)方（施工單位）入場(chǎng)作業(yè)的審核把關(guān)工作。未嚴格落實(shí)《相關(guān)方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》相關(guān)要求，在通用機械公司未針對本次項目工程編制《項目安全管理方案》，其本人也未對《項目安全管理方案》進(jìn)行評審的情況下，違規批準通用機械公司從業(yè)人員入場(chǎng)作業(yè)；未嚴格落實(shí)《危險作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，未對通用機械公司的危險作業(yè)信息的真實(shí)性進(jìn)行確認，未對通用機械公司的高處及動(dòng)火等危險作業(yè)方案進(jìn)行核實(shí)，違規審批同意通用機械公司辦理《危險作業(yè)許可證》。針對上述行為，建議由長(cháng)安汽車(chē)對其進(jìn)行責任追究。

4.王成，渝北工廠(chǎng)C206搬遷及C207建設工程項目團隊的現場(chǎng)技術(shù)工程師。王成進(jìn)入“渝北工廠(chǎng)C206C207項目交流微信群”后，知曉通用機械公司的施工進(jìn)度及施工計劃，但其作為現場(chǎng)技術(shù)工程師，未及時(shí)制止通用機械公司在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未進(jìn)行審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下違規施工行為。針對上述行為，建議由長(cháng)安汽車(chē)對其進(jìn)行責任追究。

5.張彬，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)焊接一車(chē)間安全員。張彬每日組織召開(kāi)安全早會(huì )，了解各施工單位（含通用機械公司）的施工進(jìn)度、施工計劃及安全狀況。張彬對通用機械公司入場(chǎng)作業(yè)的日常安全督查中，未及時(shí)發(fā)現并制止通用機械公司在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未進(jìn)行審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下違規施工行為。針對上述行為，建議由長(cháng)安汽車(chē)對其進(jìn)行責任追究。

6.黃小忠，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)焊接一車(chē)間安全員。4月10日及11日兩天晚上，負責焊接一車(chē)間的現場(chǎng)安全，協(xié)調通用機械公司施工作業(yè)要求，未及時(shí)發(fā)現并制止工人在鋼桁架下違章拆除作業(yè)的安全隱患。針對上述行為，建議由長(cháng)安汽車(chē)對其進(jìn)行責任追究。

7.段曉紅，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)（分管制造處和物流處），渝北工廠(chǎng)C206搬遷及C207建設工程項目團隊的項目總監，全面負責該項目建設管理工作。未組織召開(kāi)該項目建設過(guò)程中的日常例會(huì )，未對通用機械公司的施工進(jìn)度進(jìn)行有效管理，未對該項目施工過(guò)程進(jìn)行有效安全管控。針對上述行為，建議由長(cháng)安汽車(chē)對其進(jìn)行責任追究。

（五）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.建議給予行政處罰的單位

（1）通用機械公司。違反施工組織程序和技術(shù)措施規定，在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下違規進(jìn)行施工；未安排專(zhuān)人對鋼桁架吊裝拆除危險作業(yè)進(jìn)行現場(chǎng)安全管理；未有效排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)發(fā)現并制止工人違章冒險作業(yè)。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十條、第四十三條的規定，通用機械公司對本次事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，建議由重慶市安監局給予其罰款65萬(wàn)元的行政處罰。

（2）聯(lián)盛公司。未按規定實(shí)施監理，允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下違規施工；未按規定編制《安全監理實(shí)施細則》等相關(guān)文件，也未按規定審查施工單位的《施工組織設計》《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》及施工人員資質(zhì)。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條和《重慶市建設工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十五條、第二十八條的規定，聯(lián)盛公司對本次事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，建議由重慶市安監局給予其罰款60萬(wàn)元的行政處罰。

（3）長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)。在施工單位未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專(zhuān)項施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下，違規同意施工單位入場(chǎng)施工作業(yè)；未嚴格執行本單位《相關(guān)方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》《危險作業(yè)審批管理程序》等安全生產(chǎn)規章制度相關(guān)要求，未督促施工單位編制《項目安全管理方案》，未對施工單位危險作業(yè)信息的真實(shí)性進(jìn)行確認，未對施工單位高處及動(dòng)火等危險作業(yè)方案進(jìn)行核實(shí)，違規辦理《高處作業(yè)許可證》《動(dòng)火作業(yè)許可證》；未對施工單位在廠(chǎng)區施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十一條、第四十六條第二款的規定，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)對本次事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，建議由重慶市安監局給予其罰款55萬(wàn)元的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的人員

（1）劉甫利，通用機械公司總經(jīng)理，該公司安全生產(chǎn)第一責任人。劉甫利未有效履行安全管理職責，對本單位的安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行有效督促檢查，未制止事故項目違反施工組織程序及技術(shù)管理規定違規施工行為。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定，劉甫利對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，建議由重慶市安監局對其處以罰款人民幣6萬(wàn)元的行政處罰。

（2）雷冬菁，聯(lián)盛公司總經(jīng)理，該公司安全生產(chǎn)第一責任人。雷冬菁未有效履行安全管理職責，對公司第四事業(yè)部的安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行有效督促檢查，未及時(shí)消除事故項目的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定，雷冬菁對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，建議由重慶市安監局對其處以罰款人民幣8萬(wàn)元的行政處罰。

（3）范正文，長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)黨委書(shū)記、廠(chǎng)長(cháng)，該工廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人。范正文對本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未嚴格有效履行安全管理職責。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定，范正文對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，建議由重慶市安監局對其處以罰款人民幣12萬(wàn)元的行政處罰。

（六）其他處理建議

1.建議由聯(lián)盛公司對本次事故負有責任的其他人員按照公司管理規定進(jìn)行責任追究。

2.建議由通用機械公司按照合同約定對和遠勞務(wù)公司進(jìn)行責任追究。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）通用機械公司應當進(jìn)一步加強企業(yè)主體責任的落實(shí)，督促安全管理人員認真履行職責，加強隱患排查，落實(shí)現場(chǎng)管理。督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，教育督促作業(yè)人員嚴格執行公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，按照相關(guān)施工方案進(jìn)行規范施工。

（二）聯(lián)盛公司應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實(shí)施監理，嚴格執行監理程序，在實(shí)施監理過(guò)程中，發(fā)現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位停止施工，并及時(shí)報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。

（三）長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)應當深刻吸取此次事故的教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對相關(guān)方在廠(chǎng)區內施工的安全管理，進(jìn)行一次深入的安全大排查，對發(fā)現的問(wèn)題和安全隱患，立即落實(shí)整改。

（四）渝北區經(jīng)信委和雙鳳橋街道辦事處應加強安全生產(chǎn)管理工作。嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責”及“三個(gè)必須”的安全生產(chǎn)管理體制。要按照職責分工，進(jìn)一步強化轄區內企業(yè)安全監管責任，嚴格落實(shí)“年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃”，加強隱患排查工作。對本次事故暴露出來(lái)的安全管理薄弱環(huán)節，及時(shí)制定整改措施，開(kāi)展專(zhuān)項檢查，堅決預防和杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（五）渝北區人民政府應當認真梳理現有安全生產(chǎn)責任制政策規定，更加細化各部門(mén)的安全生產(chǎn)職責，督促各行業(yè)主管部門(mén)各司其職、各盡其責、通力合作，夯實(shí)全區安全生產(chǎn)管理工作。

渝北區長(cháng)安汽車(chē)渝北工廠(chǎng)

“4·11”較大起重傷害事故調查組

2018年9月3日