2017年9月22日上午11時(shí)左右，位于建湖高新區江蘇同德液壓機械有限公司在進(jìn)行行車(chē)改裝過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約88萬(wàn)元。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規定和5.23全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì )議精神要求，對該起事故實(shí)行提級調查。市政府委托市安監局會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )、質(zhì)監局等部門(mén)和單位組成事故調查組對事故進(jìn)行調查。同時(shí)，事故調查組邀請市檢察院派員參加，并聘請技術(shù)專(zhuān)家參加事故調查。事故調查組通過(guò)查勘事故現場(chǎng)、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據專(zhuān)家論證意見(jiàn)，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對相關(guān)事故責任單位和責任人員的處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

1.事故發(fā)生單位：江蘇同德液壓機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)同德機械公司）。該公司成立于2004年3月23日，位于建湖縣高新液壓園區999-1號，法定代表人王建洋，注冊資本5000萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍為液壓油缸、膠管、機械配件（除紡機車(chē)頭、龍筋、機架）、管接頭、液壓系統、環(huán)保專(zhuān)用設備生產(chǎn)、銷(xiāo)售。

2.行車(chē)改造承包人：周來(lái)洲，男，53歲，公民身份號碼：340123196408243571，住址為安徽省肥東縣石塘鎮新展村周西組，從事起重機械銷(xiāo)售、維修、改造服務(wù)。

3.被冒用資質(zhì)單位：合肥市春華起重機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)合肥春華公司）。該公司成立于2003年7月7日，位于安徽省合肥市肥東經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區燎原路49號，法定代表人趙春梅，注冊資本10918.88萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為起重機械、智能停車(chē)設備制造、維修、租賃等，該公司未在建湖縣設立代理公司。

二、行車(chē)改造項目有關(guān)情況

1.行車(chē)改造發(fā)包情況。2017年8月，同德機械公司計劃對2011年隨老廠(chǎng)區拆除一并搬遷至現建湖高新區新廠(chǎng)區的一臺行車(chē)進(jìn)行改造，安裝到1號廠(chǎng)房外西側。該公司主要負責人王建洋經(jīng)人介紹聯(lián)系上從事起重機械銷(xiāo)售、維修、改造服務(wù)的周來(lái)洲。周來(lái)洲向同德機械公司提供了合肥春華公司《特種設備安裝改造維修許可證》等資質(zhì)材料復印件。2017年8月7日，同德機械公司與周來(lái)洲簽訂《起重機加工改制合同》，周來(lái)洲加蓋“起重機銷(xiāo)售建湖總代理”方章，并簽字，約定在1號廠(chǎng)房外西側，將老廠(chǎng)拆來(lái)閑置的行車(chē)改造成一臺電動(dòng)單梁花架橋式起重機，同德機械公司負責提供行車(chē)葫蘆、槽鋼、鋼板、大車(chē)箱、葫蘆電纜、角鋼及氧氣、乙炔及叉車(chē)服務(wù)；周來(lái)洲提供行車(chē)運行電纜、油漆、焊條等配件及材料，并負責行車(chē)改造安裝。項目合同總價(jià)14500元，付款方式為乙方（周來(lái)洲）安裝人員到廠(chǎng)預付4500元，安裝結束付款8000元整，余款一周內付清。

2.行車(chē)改造實(shí)施情況。2017年8月7日簽訂《起重機加工改制合同》后，周來(lái)洲到現場(chǎng)測量繪制一張改裝圖紙，并征得同德機械公司同意，按照繪制圖紙進(jìn)行改造。2017年8月13日，周來(lái)洲組織人員斷斷續續施工20多天，將行車(chē)大梁和支架全部安裝好。因行車(chē)安裝在室外，同德機械公司要求在行車(chē)電動(dòng)葫蘆上方焊接安裝一塊防雨棚。9月16日，周來(lái)洲找來(lái)唐修立、唐修祥兩人，為行車(chē)底部加裝電動(dòng)機架子、安裝電動(dòng)機、焊接電動(dòng)葫蘆防雨棚，并進(jìn)行油漆涂刷。9月22日上午，行車(chē)改造基本結束，唐修立、唐修祥正進(jìn)行電動(dòng)葫蘆防雨棚安裝焊接和油漆涂刷工作。

3.被改造行車(chē)情況。被改造的原行車(chē)系電動(dòng)單梁起重機，由河南省晟源起重機械有限公司生產(chǎn)制造，制造日期為2009年4月，出廠(chǎng)編號為90040091，額定起重量3.0噸，跨度11.5米，2009年安裝驗收注冊并投入使用，2011年隨老廠(chǎng)區一并拆除閑置。由于該公司特種設備安全技術(shù)檔案管理不善，加之行車(chē)已拆除多年，相關(guān)設備信息材料已遺失。

本次改造的2.8tMH型門(mén)式起重機，是利用2011年拆除的行車(chē)改裝而成，跨度6.89米，軌道長(cháng)度48米，企業(yè)自稱(chēng)起重量為2.8噸，實(shí)際仍使用的是原額定起重量為3.0噸的電機，工作環(huán)境為露天。

4.移動(dòng)式操作平臺情況。改造行車(chē)使用的移動(dòng)式作業(yè)平臺，由兩層門(mén)式腳手架上下套裝搭設而成，總高3.7米，寬0.95米，長(cháng)1.85米，底座裝有4個(gè)橡膠行走輪和剎車(chē)閘。該平臺上層邊側設有3級爬梯，在3.6米高處有一塊腳手板。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年9月22日上午，唐修立和唐修祥兩人在同德機械公司1號廠(chǎng)房外西側進(jìn)行行車(chē)電動(dòng)葫蘆防雨棚安裝焊接和油漆涂刷工作。唐修祥在行車(chē)龍門(mén)架子上負責焊接防雨棚和油漆涂刷，唐修立在移動(dòng)式操作平臺上負責幫忙拿工具、材料等。10時(shí)30分左右，防雨棚焊接和油漆涂刷工作結束。唐修立從移動(dòng)腳手架上回到地面。唐修祥則從行車(chē)主梁東部的北側支腿下行至第三檔，向移動(dòng)式操作平臺跨越，移動(dòng)式操作平臺發(fā)生移動(dòng)，墜落至地面。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，在現場(chǎng)的唐修立迅速向廠(chǎng)門(mén)口方向邊跑邊喊“救命”，同德機械公司主要負責人王建洋趕到現場(chǎng)后，立即撥打了120急救電話(huà)，將唐修祥送往建湖縣人民醫院（南院）救治，經(jīng)搶救無(wú)效，于次日上午9時(shí)10分左右死亡。

（三）善后處理情況

接到事故報告后，建湖高新區、縣公安局城南派出所及縣安監局組織開(kāi)展善后處理工作，穩控死者家屬情緒。9月24日，同德機械公司、周來(lái)洲與唐修祥的家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結束。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。唐修祥，男，1953年1月1日出生，公民身份號碼：320925195301012018，住址：建湖縣建陽(yáng)鎮顧楊村一組，行車(chē)安裝作業(yè)人員。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約88萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.未按規范使用移動(dòng)式操作平臺。違反《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）6.2.3條“移動(dòng)式操作平臺行走輪的制動(dòng)器除在移動(dòng)情況外，均應保持制動(dòng)狀態(tài)?！钡囊幎?，作業(yè)時(shí)移動(dòng)式操作平臺行走輪制動(dòng)器未保持制動(dòng)狀態(tài)，作業(yè)人員單腳下跨至移動(dòng)平臺上層踏步時(shí)，作業(yè)平臺移動(dòng)造成墜落。

2.施工人員違章作業(yè)。施工人員違反《個(gè)體防護裝備選用規范》（GB/T11651-2008）“表3個(gè)體防護裝備的選用：A14 高處作業(yè)可以使用的防護用品為B02安全帽、B67安全帶”；及其“附錄A：圖A.1個(gè)體防護裝備選用程序”中識別危險、有害環(huán)境后，選擇、正確佩戴符合標準的個(gè)體防護用品和國家安監總局《用人單位勞動(dòng)防護用品管理規范》（安監總廳安健〔2015〕124號）附件1“勞動(dòng)防護用品選擇程序”等規定要求，未佩戴安全帽，未系安全帶在5.05米高處作業(yè)，下行至2.9米高處向移動(dòng)腳手架跨越過(guò)程中墜落地面。

3.安全防護設施不到位。該行車(chē)支腿橫檔間距在0.8米左右遠大于0.3米的規范要求，其最高處達5.05米，2.0米以上均未安裝防護圈，分別違反了《起重機械安全規程》（GB6067.1-2010）3.7.2.1條“直梯兩側撐桿間距不小于0.14米，兩側撐桿之間的梯級寬度不小于0.3米，梯級的間距應該保持一致，宜為0.23-0.3米”和《起重機械安全規程》3.7.2.3條“高度2米以上直梯應有護圈，護圈從2.0米高度起開(kāi)始安裝，護圈直徑宜取為0.6米-0.8米”的規定。

（二）間接原因

1.個(gè)人非法承攬工程項目，施工現場(chǎng)管理混亂。個(gè)人周來(lái)洲，不具備行車(chē)改造安全生產(chǎn)條件，冒用合肥春華公司資質(zhì)非法承攬行車(chē)改造項目；未編制行車(chē)改造的專(zhuān)項施工方案，從事高處作業(yè)前，未制定危險作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案；聘用無(wú)特種作業(yè)操作證人員從事焊接、登高和行車(chē)改造作業(yè)，未組織安全施工技術(shù)交底，未按照要求對作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓，書(shū)面簽字確認說(shuō)明危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施；未安排人員進(jìn)行現場(chǎng)管理，未配備相應的安全設施和采取安全防范措施，未為作業(yè)人員提供高處作業(yè)所需的安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品，是這起事故發(fā)生的主要原因。

2.同德機械公司違規發(fā)包項目，安全管理工作缺失。同德機械公司未認真審核周來(lái)洲提供合肥春華公司資質(zhì)材料，導致將行車(chē)改造項目發(fā)包給個(gè)人周來(lái)洲進(jìn)行施工；起重機械等特種設備安全管理混亂，特種設備安全技術(shù)檔案不健全；未與承包方簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，對行車(chē)改造過(guò)程中安全生產(chǎn)協(xié)調和管理工作不力，也是這起事故發(fā)生的主要原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)部門(mén)及單位履職情況

建湖縣市場(chǎng)監督管理局。根據建湖縣人民政府《關(guān)于印發(fā)各鎮（區）、各有關(guān)部門(mén)和單位安全生產(chǎn)工作職責暫行規定的通知》（建政發(fā)〔2010〕133號）精神，建湖縣市場(chǎng)監督管理局（原建湖質(zhì)量技術(shù)監督局）負責全縣壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、起重機械等特種設備的安全監察監管工作，依法對特種設備設計、制造、安裝、改造、維修、使用檢測檢驗的行政許可和監督檢查，并對違規違法行為進(jìn)行查處。按照江蘇省質(zhì)監局《特種設備現場(chǎng)安全監督檢查規則》要求，市、縣級質(zhì)監部門(mén)對特種設備使用單位進(jìn)行現場(chǎng)監察，現場(chǎng)監察比例每年不少于轄區內特種設備使用單位數量的5%，起重機械在使用過(guò)程中，一般每2年檢驗一次。事故調查過(guò)程中調閱被改造行車(chē)資料信息時(shí)，建湖縣市場(chǎng)監督管理局和江蘇特檢院鹽城分院未能提供該臺行車(chē)的臺賬資料，數據庫信息系統中無(wú)法查詢(xún)該臺行車(chē)信息資料。該局2009年至2011年期間未抽查到同德機械公司，未能留下對該臺行車(chē)的相關(guān)監管痕跡，2017年9月份也未發(fā)現該公司改造行車(chē)行為。

建湖高新技術(shù)經(jīng)濟區管委會(huì )。根據建湖縣人民政府《關(guān)于印發(fā)各鎮(區)、各有關(guān)部門(mén)和單位安全生產(chǎn)工作職責暫行規定的通知》（建政發(fā)〔2010〕133號）精神，該區負責對園內生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行屬地管理。2017年5月23日，市政府召開(kāi)全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì )后，建湖縣政府于5月26日召開(kāi)全縣安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì )，對市政府會(huì )議精神進(jìn)行貫徹部署。5月31日，建湖高新區召開(kāi)了由區安委會(huì )、安監站全體人員和規劃局、經(jīng)發(fā)局、派出所、項目辦主要負責人和企業(yè)分管負責人、各村（社區）書(shū)記參加的安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì )，對6月份安全生產(chǎn)月和夏季安全生產(chǎn)“百日執法”行動(dòng)進(jìn)行部署。會(huì )后，建湖高新區下發(fā)《關(guān)于印發(fā)全區2017年“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（建高管〔2017〕38號）、《關(guān)于印發(fā)全區安全生產(chǎn)檢查月和執法行動(dòng)月實(shí)施方案的通知》（建高管〔2017〕39號），并制定《建湖高新區關(guān)于開(kāi)展安全生產(chǎn)百日整治行動(dòng)實(shí)施方案》。該區共檢查企業(yè)59家，排查安全隱患388條，整改372條，立案查處安全生產(chǎn)違法案件2起；聘請安全專(zhuān)家檢查涉爆粉塵企業(yè)2家，發(fā)現和整改隱患12條，責令停產(chǎn)關(guān)閉1家。

建湖高新區及其安監站對同德機械公司能夠正常履行日常監督檢查職責。在2017年年初制定的年度安全生產(chǎn)執法檢查計劃中，建湖高新區計劃今年第四季度對同德機械公司實(shí)施執法檢查。同時(shí)，建湖高新區委托第三方力量參與安全監督和管理工作，聘請江蘇君信新華安全科技有限公司分別于2017年1月20日和9月14日，對同德機械公司安全檢查兩次，但未發(fā)現其改造行車(chē)行為。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1.唐修祥，男，64歲，行車(chē)改造作業(yè)人員。安全意識淡薄，違章作業(yè)，從事登高作業(yè)不佩戴安全帽，不系安全帶，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.唐修立，男，64歲，行車(chē)改造作業(yè)人員。安全意識淡薄，違章作業(yè)，從事登高作業(yè)不佩戴安全帽，不系安全帶，違反操作規程，建議由建湖縣建陽(yáng)鎮安監站對其進(jìn)行批評教育。

3.周來(lái)洲，男，53歲，行車(chē)改造承包人。不具備行車(chē)改造安全生產(chǎn)條件，冒用合肥春華公司資質(zhì)非法承攬行車(chē)改造項目；聘用無(wú)特種作業(yè)操作證人員從事焊接、登高和行車(chē)改造作業(yè)，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓；未提供高處作業(yè)所需的安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品，未安排人員進(jìn)行現場(chǎng)管理，對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移交公安機關(guān)進(jìn)行調查處理。

4.王德成，男，51歲，同德機械公司總經(jīng)理、分管安全生產(chǎn)負責人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對該項目安全生產(chǎn)管理工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由建湖縣安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

5.王建洋，男，30歲，同德機械公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對該項目安全生產(chǎn)管理工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)消除事故隱患，對這起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由建湖縣安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

6.趙開(kāi)春，男，42歲，建湖高新區管委會(huì )副主任，分管工業(yè)經(jīng)濟、經(jīng)濟運行、安全生產(chǎn)等工作。對分管工作督促落實(shí)不到位，開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治工作不細致，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由建湖縣監察委對其提醒談話(huà)。

7.趙超，男，54歲，建湖縣市場(chǎng)監督管理局副局長(cháng)，分管特種設備安全監管工作。對分管工作督促落實(shí)不到位，對該局未能發(fā)現同德機械公司特種設備停用、改造等問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由建湖縣監察委對其提醒談話(huà)。

8.同德機械公司。安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，起重機械等特種設備安全管理混亂，特種設備安全技術(shù)檔案不健全；未嚴格審查行車(chē)改造承包方資質(zhì)，將行車(chē)改造項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人；未與承包方簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；未安排人員進(jìn)行現場(chǎng)管理，隱患排查治理工作不落實(shí)，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由建湖縣安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

9.建湖高新區。負責轄區范圍內企業(yè)安全監管工作，在安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治期間安全隱患排查治理工作不到位，對企業(yè)在改造行車(chē)過(guò)程中存在的安全隱患未能及時(shí)檢查發(fā)現。建議責成該區向建湖縣人民政府作出書(shū)面檢查。

10.建湖縣市場(chǎng)監督管理局。負責起重機械等特種設備行業(yè)管理，特種設備臺帳資料管理不規范，對同德機械公司特種設備停用、改造等行為未及時(shí)發(fā)現。建議責成該局向建湖縣人民政府作出書(shū)面檢查。

八、事故防范和整改措施

1.深刻吸取事故教訓，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任。同德機械公司要深刻吸取這起事故的教訓，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化安全意識、法律意識和責任意識，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，加強安全生產(chǎn)教育和培訓，嚴格按照法律法規、制度規范和操作規程，開(kāi)展項目建設、生產(chǎn)運營(yíng)、安全管理等各項活動(dòng)。要切實(shí)加強特種設備安全管理工作，建立健全特種設備安全技術(shù)檔案，加強日常維護保養和定期檢查，按規定對特種設備的安全附件、安全保護裝置進(jìn)行定期校驗、檢修，對特種設備進(jìn)行使用、改造、修理和報廢的，要依法辦理使用登記、變更登記或注銷(xiāo)手續。

2.切實(shí)加強項目管理，認真排查治理安全隱患。同德機械公司要切實(shí)強化項目發(fā)包管理，嚴格審查承包單位資質(zhì)，并與其簽訂安全管理協(xié)議，明確雙方安全生產(chǎn)管理的權利和義務(wù)。嚴格規范企業(yè)特殊作業(yè)管理，認真制定作業(yè)方案，配備相應的安全設施，采取有效安全防范措施，指派專(zhuān)人現場(chǎng)指揮和監督，及時(shí)發(fā)現和制止違規行為。建立健全隱患排查治理機制，加大隱患治理力度，強化日常安全檢查和巡查力度，發(fā)現安全隱患及時(shí)落實(shí)整改措施，確保項目施工安全。

3.嚴格履行監管職責，深入開(kāi)展專(zhuān)項整治活動(dòng)。建湖縣市場(chǎng)監督管理局要加大起重機械行業(yè)領(lǐng)域打非治違工作力度，組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查，強化對起重機械安裝、改造、維修單位管理，嚴厲打擊冒用、借用資質(zhì)作業(yè)的行為，并舉一反三，進(jìn)一步強化起重機械行業(yè)的安全監管工作，督促起重機械使用單位建立特種設備安全技術(shù)檔案，嚴格履行定期檢驗、報廢注銷(xiāo)等法定職責。建湖高新區要強化轄區內企業(yè)安全監管，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，督促企業(yè)認真排查安全隱患，尤其要加強對企業(yè)項目發(fā)包管理的監督檢查，堵住安全管理漏洞，避免各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保轄區內安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。