（一）事故經(jīng)過(guò)

2014年5月28日17時(shí)16分，烯烴公司動(dòng)力一車(chē)間內操吳××監盤(pán)發(fā)現2#、3#低壓除氧器水位顯示低報警，立即匯報組長(cháng)呂××。呂××查看6臺低壓除氧器水位均處在1500 mm左右低水位狀態(tài)，隨即聯(lián)系水中心對外送除鹽水增大流量，但此后除鹽水量仍保持在1500t/h左右，并未增加。22時(shí)20分，低壓除氧器液位由1500mm開(kāi)始緩慢下降，呂××發(fā)現后立即匯報班長(cháng)田××，田××確認后未采取措施。23時(shí)24分，內操王×發(fā)現低壓除氧器液位下降至1300mm且持續下降，再次匯報田××。23時(shí)25分，田××將此情況向調度匯報。23時(shí)30分，調度通知除鹽水崗位排查除鹽水供水系統，并增加除鹽水給水量。23時(shí)50分，高壓除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0時(shí)6分，田××匯報調度，申請停3臺發(fā)電機、1臺鍋爐。0時(shí)9分因高壓除氧器水位低造成6#給水泵振動(dòng)大聯(lián)鎖停泵。2#備用給水泵聯(lián)鎖啟動(dòng)給水壓力短時(shí)間升至14.2MPa。此時(shí)，五臺鍋爐汽包均處于低水位，各爐同時(shí)開(kāi)始大量補水，給水流量急劇增大，造成2#、3#給水泵因過(guò)負荷振動(dòng)大聯(lián)鎖停泵。0時(shí)10分，3#鍋爐手動(dòng)緊急停運，1#、6#、2#、4#鍋爐因汽包水位低低聯(lián)鎖相繼跳車(chē)。

（二）原因分析

1.直接原因

高壓除氧器液位低，引起6#給水泵汽蝕振動(dòng)高聯(lián)鎖停泵，造成給水泵壓力低，造成鍋爐汽包液位低聯(lián)鎖停車(chē)。

2.間接原因

（1）水位出現異常后，汽機組長(cháng)、班長(cháng)未及時(shí)向公司調度和車(chē)間領(lǐng)導匯報，貽誤處理時(shí)機。

（2）車(chē)間制定除鹽水補水困難應急預案后，只安排班組進(jìn)行了學(xué)習，未組織進(jìn)行演練，導致出現緊急情況后，班組長(cháng)應急處置能力不足，未能及時(shí)按照應急預案指導崗位人員采取有效的應急處置措施，造成鍋爐全部跳停。

（三）防范和整改措施

1.對關(guān)鍵參數納入“紅線(xiàn)”管理，出現異常未及時(shí)處理、匯報進(jìn)行追責。

2.每季度組織車(chē)間各崗位人員對應急處置方案進(jìn)行學(xué)習，并進(jìn)行現場(chǎng)演練，生產(chǎn)主任、專(zhuān)業(yè)技術(shù)員必須參加應急演練，提高崗位人員的應急反應能力和應急處置水平。