（一）事故經(jīng)過(guò)

2014年5月31日18時(shí)37分，烯烴公司氣化車(chē)間二班現場(chǎng)巡檢人員丁××突然聽(tīng)到變換現場(chǎng)有異響，經(jīng)確認聲音來(lái)自變換爐框架，立即匯報班長(cháng)吳××，吳××帶領(lǐng)現場(chǎng)人員孟××、丁××攜帶四合一氣體檢測儀趕至變換裝置現場(chǎng)，落實(shí)安全措施后對變換爐框架周?chē)M(jìn)行警戒隔離，根據現場(chǎng)漏氣流向，初步判斷變換爐（R-35001B）出口彎頭處（高空）有工藝氣泄漏。吳××馬上匯報車(chē)間值班主任胡×。胡×立即趕到現場(chǎng)，攜帶四合一檢測儀并戴正壓式空呼上框架進(jìn)行確認，檢測現場(chǎng)CO、可燃氣滿(mǎn)量程，無(wú)法靠近泄漏處，現場(chǎng)未發(fā)現明火。18時(shí)42分，匯報調度及公司領(lǐng)導后，變換系統退氣、泄壓、置換，因二氧化碳壓縮機退氣，氣化停1#、5#主燒嘴，2#、4#氣化爐低負荷運行。20時(shí)45分，系統壓力泄至0.05MPa，現場(chǎng)CO、可燃氣檢測合格，現場(chǎng)確認B系一段變換爐出口取樣器入口法蘭脫開(kāi)導致工藝氣泄漏。

（二）原因分析

1.直接原因

變換爐R-35001B出口取樣器入口根部閥處于打開(kāi)狀態(tài),法蘭未復位，管內結晶物因變換升溫、升壓，突然沖開(kāi)，導致工藝氣泄漏。

2.間接原因

（1）變換開(kāi)車(chē)前未對取樣器相關(guān)閥門(mén)、法蘭完好情況進(jìn)行確認，閥門(mén)確認表中無(wú)取樣器閥門(mén)確認內容，未對根部閥門(mén)狀態(tài)進(jìn)行確認。

（2）氣化車(chē)間硫化期間取樣器入口管線(xiàn)堵塞，車(chē)間未認真排查原因并組織處理，為工藝氣泄漏埋下隱患，生產(chǎn)正常后系統壓力、溫度上升造成管線(xiàn)結晶物突然沖開(kāi)、泄漏。

（三）防范和整改措施

1.對現場(chǎng)其它取樣器進(jìn)行全面排查，不使用的取樣器雙閥加盲板、切除，取樣箱納入周清項目進(jìn)行檢查確認。

2.查出的隱患要嚴格按照“八定”原則徹底進(jìn)行整改，避免遺留問(wèn)題。