2017年6月12日上午10點(diǎn)30分左右，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司在中頻爐工段吊運鐵水包過(guò)程中發(fā)生一起雙板鉤單側脫落，致鐵水包傾翻，鐵水潑落造成一人死亡的起重傷害事故，直接經(jīng)濟損失180萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，2017年6月13日下午，澤州縣政府批準成立了由縣安監局牽頭，縣政府辦、縣紀委監委、縣公安局、縣總工會(huì )等部門(mén)組成的事故調查組，同時(shí)聘請相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，參與事故調查。

調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和聘請專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故責任單位及事故廠(chǎng)區概況

（一）事故責任單位概況

晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司成立于2007年6月11日，由澤州縣工商行政管理局頒發(fā)了企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照，統一社會(huì )信用代碼：911405256623772533。注冊地址為澤州縣南村鎮張村村，法定代表人康建忠，公司類(lèi)型為自然人投資或控股的有限責任公司，一般經(jīng)營(yíng)項目為：球墨鑄造及產(chǎn)品出口銷(xiāo)售。

該公司廠(chǎng)址位于南村鎮工業(yè)園區，廠(chǎng)區總占地面積約68000 m2，現有職工400余名。公司主要生產(chǎn)設備有：兩臺15噸沖天爐、四臺10噸中頻爐、四臺離心機、一套42m退火爐、一套雙段式煤氣發(fā)生爐，一套噴鋅機、兩套水壓試驗機、兩套涂襯機、兩套噴漆機、二十三臺起重機，主要產(chǎn)品為DN80㎜～DN800㎜規格的離心球墨鑄管。

公司內設辦公室、安環(huán)部、生產(chǎn)部、財務(wù)部和銷(xiāo)售部等職能部門(mén)。成立有以法人代表人康建忠（總經(jīng)理）為組長(cháng)的安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，全面負責公司安全生產(chǎn)工作。安環(huán)部為專(zhuān)職安全管理機構，負責日常安全管理及監督檢查工作。公司為兩班制生產(chǎn)，配置有 3名專(zhuān)職安全管理人員，且培訓考核合格，取得資格證。

（二）事故廠(chǎng)區概況

事故發(fā)生的生產(chǎn)車(chē)間整體呈南北向單層布置，車(chē)間主體為鋼結構，四周墻面下部為約1.2m磚混結構，上部均為彩鋼板結構。車(chē)間西側靠墻自北向南依次布置有4臺10噸中頻感應電爐，編號分別為1#、2#、3#、4#，中頻爐爐臺南約8m處為鐵水車(chē)運輸通道，為鐵水車(chē)臨時(shí)?？奎c(diǎn)，本次事故就發(fā)生在鐵水車(chē)?？刻幣c中頻爐平臺之間。該通道為東西走向，經(jīng)由車(chē)間西門(mén)與廠(chǎng)房外道路相通。通道南側布置有兩臺15噸沖天爐。2#、3#中頻爐上方?？坑幸慌_雙梁橋式起重機（系事故起重機），型號為QD32/10-19.8A6，主鉤上掛著(zhù)一個(gè)已損壞的板鉤的龍門(mén)吊（系事故龍門(mén)吊），板鉤鉤口外緣可見(jiàn)明顯的壓痕。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、信息上報情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2017年6月12日7時(shí)30分，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)車(chē)間中頻爐工段正常生產(chǎn)，當班人員共8人。當班班組長(cháng)馬強社組織召開(kāi)了班前會(huì )，并分配了工作。會(huì )后，8名員工各自進(jìn)入工作崗位。

10時(shí)20分左右，掛鉤工李忠會(huì )喊叫起重機操作工王建偉并向其擺手示意，王建偉操作行車(chē)向北側移動(dòng)，使操作室與運鐵水包的板車(chē)對齊。首先，李忠會(huì )指揮王建偉先操作起重機副鉤將鐵水包蓋吊起并放置在靠鐵水車(chē)駕駛室的平臺上，王建偉將副鉤收起后，李忠會(huì )指揮王建偉將起重機主鉤放下靠近鐵水包耳軸，李忠會(huì )站在板車(chē)后方平臺上用長(cháng)約2米的鐵鉤先將起重機主鉤西側的單板鉤與鐵水包西側的耳軸連接好，然后從板車(chē)后方左側下來(lái)走到靠近板車(chē)駕駛室一側的輪胎旁，再將起重機主鉤東側的單板鉤與鐵水包東側的耳軸連接好，掛好后李忠會(huì )就往中頻爐平臺上走。王建偉控制起重機操作桿上升雙板鉤使鋼絲繩吃上力，將繩子“蹬”緊。王建偉看到李忠會(huì )在中頻爐爐臺入口處給其發(fā)出指揮吊運鐵水包的手勢后，就操作起重機操作桿將鐵水包吊起離板車(chē)底座平面約50公分，然后向板車(chē)北側將鐵水包吊運到車(chē)外，在鐵水包還未完全吊運出車(chē)體的時(shí)候，鐵水包西側的單板鉤脫落，鐵水包砸在車(chē)體下方的橫梁上，將放置板車(chē)靠近駕駛室平臺上的鐵水包蓋震了下來(lái)，扣到了地上，另一側的單板鉤因鐵水包失衡被掰斷掉落至地面，隨即鐵水包也掉落至地面。鐵水傾翻在地面上，流到扒渣坑、中頻爐地下室和鐵水車(chē)底部，引發(fā)了鐵水車(chē)北側的一個(gè)輪胎和中頻爐地下室電纜線(xiàn)路著(zhù)火，現場(chǎng)煙霧彌漫。正在喂絲機區域工作的馬強社聽(tīng)到鐵水包脫落墜地的響聲后，看到了中頻爐臺南側冒煙起火，立即用對講機呼叫陳強強，并分別向生產(chǎn)部經(jīng)理王青育和安環(huán)部經(jīng)理高書(shū)平進(jìn)行了匯報，隨后立刻組織張躍進(jìn)、馬治國和殷建兵拿上滅火設備，從1#中頻爐下方進(jìn)入中頻爐地下室滅火。陳強強在聽(tīng)到對講機內馬強社的呼叫后，立即調派離心機班組部分員工前去救火，通知電工切斷了車(chē)間電源，并組織員工疏散，隨后趕往事故現場(chǎng)參與滅火。王青育接到馬強社的通知后，也立刻趕赴事故現場(chǎng)，組織現場(chǎng)人員用滅火器和消防沙撲滅鐵水車(chē)北側著(zhù)火的輪胎。3#、4#中頻爐地下室內的火災撲滅后，因地下室液壓泵站間煙霧較大，現場(chǎng)情況不明，王青育擔心火災會(huì )引發(fā)人員傷亡，立即組織車(chē)間內所有人員全部撤離至車(chē)間外。

待人員撤出后，馬強社清點(diǎn)本班人數后未見(jiàn)到李忠會(huì )，立刻向生產(chǎn)部經(jīng)理王青育報告，王青育立即組織人員返回事故現場(chǎng)尋找，發(fā)現了扒渣坑西北角斜躺著(zhù)一個(gè)人，其頭朝南偏東，面部朝上，面部及軀體已被燒焦。

安環(huán)部經(jīng)理高書(shū)平聽(tīng)到事故報告后，立即撥打120急救電話(huà)，生產(chǎn)部經(jīng)理王育青隨即組織相關(guān)人員救援，120救護車(chē)到場(chǎng)后，醫生確認李忠會(huì )已死亡，并將死者送往晉城市人民醫院。隨后現場(chǎng)人員拉警戒線(xiàn)對事故現場(chǎng)進(jìn)行封閉。大約11時(shí)40分左右，縣政府副縣長(cháng)馬占、安監局局長(cháng)原吉雷及縣安監局相關(guān)人員先后趕赴了現場(chǎng)救援，在聽(tīng)取事故匯報后，要求企業(yè)立即停產(chǎn)并妥善做好善后工作。

（二）事故信息上報情況

安環(huán)部經(jīng)理高書(shū)平于2017年6月12日11時(shí)17分電話(huà)向縣安監局上報了事故情況，隨后分別于11時(shí)36分、11時(shí)44分、12時(shí)14 分向縣安監局、南村鎮人民政府和縣經(jīng)濟和信息化局傳真上報了事故情況?？h安監局按照規定分別向縣委、縣政府及晉城市安監局進(jìn)行了報告。

三、死亡人員情況

死者李忠會(huì )，男，漢族，1972年9月4日生，現年45歲，南村鎮南村人，居民身份證號為14051119720904635X，戶(hù)籍地山西省澤州縣南村鎮寨西利員西街4號樓，系晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐工段掛鉤工兼起重機吊運指揮工。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

掛鉤工李忠會(huì )違反崗位安全操作規程，掛鉤安全確認不到位，造成吊運鐵水包的龍門(mén)吊西側單板鉤脫落，鐵水包失衡墜落至地面，高溫鐵水傾覆，是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、日常安全檢查和隱患排查不細?！胺慈`”工作開(kāi)展不力，未能及時(shí)發(fā)現并制止工人的違章作業(yè)行為。

2、專(zhuān)職安全管理人員數量不足和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。全廠(chǎng)400余名職工，僅有3人持有安全管理人員安全合格證，不符合《山西省安全生產(chǎn)條例》第十八條之規定，專(zhuān)職安全管理人員數量不足；遇難者李忠會(huì )兼起重機吊運指揮作業(yè)任務(wù)，未取得Q3起重機械指揮特種設備作業(yè)人員證，屬無(wú)證上崗。

3、安全教育培訓不到位。從業(yè)人員安全防范意識淡薄，未嚴格遵守公司的安全操作規程。

4、應急管理存在漏洞。事故發(fā)生后，公司法人代表（主要負責人）未在第一時(shí)間接到報告，且接報后，也未明確啟動(dòng)應急響應命令，內部管理混亂，且未盡到第一責任人的責任，對應急管理工作不重視，不熟悉，相關(guān)培訓不到位，主要負責人發(fā)生變化，應急預案未及時(shí)修訂。在事故信息上報上雖未超時(shí)，但也是在確認人員死亡后才上報的。

（三）事故的性質(zhì)

這是一起因工人違章作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免于追究責任人員。

1、李忠會(huì )，男，漢族，群眾，1972年9月4日生，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐工段掛鉤工。李忠會(huì )在工作期間違反崗位安全操作規程，掛鉤安全未確認到位，造成吊運鐵水包的龍門(mén)吊西側單板鉤脫落，鐵水包失衡墜落至地面，高溫鐵水傾覆，導致事故發(fā)生，對此次事故的發(fā)生負有直接責任。

鑒于其在事故中死亡，故不再追究其責任。

（二）建議由企業(yè)內部處理的責任人員。

2、馬強社，男，漢族，初中文化程度，群眾，1983年1月4日出生，山河鎮嶺西村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐班組長(cháng)。由于專(zhuān)業(yè)知識缺乏，長(cháng)期安排未取得資格證的人員擔任行車(chē)指揮工；事發(fā)當天長(cháng)時(shí)間從事喂絲機的調試工作，調試期間沒(méi)有對整個(gè)班組進(jìn)行安全巡查，現場(chǎng)安全管理出現缺位，對此次事故負有直接管理責任。

建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，由縣安監局給予其罰款五仟元的行政處罰。

3、陳強強，男，漢族，初中文化程度，群眾，1984年12月24日出生，南村鎮西峪村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)車(chē)間主任。由于專(zhuān)業(yè)知識缺乏，且對整個(gè)車(chē)間的操作規范和崗位資格等掌握的不夠全面，致使中頻爐長(cháng)期沒(méi)有固定掛鉤工（兼行車(chē)指揮工和扒渣工）的安全隱患沒(méi)有得到及時(shí)制止，監督管理不到位，對此次事故負有主要管理責任。

建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，由縣安監局給予其罰款五仟元的行政處罰。

4、王青育，男，漢族，小學(xué)文化程度，群眾，1969年7月24日出生，南村鎮西峪村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理。由于專(zhuān)業(yè)知識缺乏，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現中頻爐班組長(cháng)期安排未取得資格證的人員擔任行車(chē)指揮工，致使安全隱患長(cháng)期存在，對此次事故負有重要管理責任。

建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，由縣安監局給予其罰款三仟元的行政處罰。

5、高書(shū)平，男，漢族，大專(zhuān)文化程度，群眾，1958年11月8日出生，長(cháng)治市郊區故縣村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司安環(huán)部經(jīng)理。由于對公司特種崗位的資格證情況掌握不全面，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現中頻爐班組長(cháng)期安排未取得資格證的人員擔任行車(chē)指揮工，致使安全隱患長(cháng)期存在，對此次事故負有領(lǐng)導責任。

建議：依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，由縣安監局給予其罰款三仟元的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的責任人員。

6、康建忠，男，漢族，群眾，1967年10月28日生，山西省澤州縣南村鎮司匠村晉普山煤礦人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司法定代表人、董事長(cháng)兼總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責任人。未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，隱患排查治理工作開(kāi)展不扎實(shí)，從業(yè)人員安全教育培訓不到位，特種作業(yè)人員和安全管理人員持證數量不足，應急管理工作存在漏洞。對此次事故負有重要領(lǐng)導責任。

建議：依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定，由縣安監局對其處以上一年年收入百分之三十的罰款。

（四）建議給予黨紀、政紀處分的責任人員。

7、申晉保，男，漢族，初中文化程度，群眾，1966年7月27日出生，南村鎮陳莊村人，南村鎮安全監督管理站三片區包廠(chǎng)安監員。負責監管鑫環(huán)球管業(yè)、騰飛工貿等14家企業(yè)和治底村、窯南村等5個(gè)行政村范圍內的其它企業(yè)的安全檢查。

監管過(guò)程中，未檢查晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司現場(chǎng)行車(chē)指揮工的資格證，致使該公司長(cháng)期使用沒(méi)有資格證的行車(chē)指揮工的安全隱患沒(méi)有被發(fā)現，安全監督檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負重要責任。

建議：責成南村鎮政府給予其行政警告處分。

8、趙小丑，男，漢族，中專(zhuān)文化程度，中共黨員（2005年7月加入中國共產(chǎn)黨），1968年2月24日出生，南村鎮張村村人，南村鎮安全監督管理站三片區負責人。負責所分管企業(yè)的安全檢查，按年度檢查計劃對所轄企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查。

監管過(guò)程中，未檢查晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司現場(chǎng)行車(chē)指揮工的資格證，致使該公司長(cháng)期使用沒(méi)有資格證的行車(chē)指揮工的安全隱患沒(méi)有被發(fā)現，安全監督檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。

建議：責成南村鎮黨委、紀委對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

9、樊光占，男，漢族，大專(zhuān)文化程度，群眾，1971年10月23日出生，澤州縣南嶺鄉人，澤州縣工貿企業(yè)安全監管中心安監二科包廠(chǎng)監管人。負責按時(shí)對分管企業(yè)進(jìn)行安全檢查履行監管責任；開(kāi)展各種專(zhuān)項整治工作及專(zhuān)項檢查；及時(shí)向各分管企業(yè)傳達有關(guān)安全生產(chǎn)文件精神，督促指導分管企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責任、加強安全管理、依法依規開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

由于專(zhuān)業(yè)知識缺乏，安全檢查主要依靠隨行專(zhuān)家，檢查工作不細，未發(fā)現晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司的安環(huán)部經(jīng)理高書(shū)平?jīng)]有安全管理人員資格證，督促企業(yè)落實(shí)主體責任不力，對此次事故的發(fā)生負重要責任。

建議：責成其作出深刻書(shū)面檢查。

10、陳志云，男，漢族，中專(zhuān)文化程度，群眾，1976年7月2日出生，晉城市城區北街后書(shū)院居委人，澤州縣工貿企業(yè)安全監管中心安監二科科長(cháng)。帶領(lǐng)科員按照年度計劃，按時(shí)對分管企業(yè)進(jìn)行安全檢查履行監管責任；帶領(lǐng)科員開(kāi)展各種專(zhuān)項整治工作及專(zhuān)項檢查。

由于專(zhuān)業(yè)知識缺乏，安全檢查主要依靠隨行專(zhuān)家，檢查工作不細，未發(fā)現晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司的安環(huán)部經(jīng)理高書(shū)平?jīng)]有安全管理人員資格證，督促企業(yè)落實(shí)主體責任不力，對此次事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。

建議：責成其作出深刻書(shū)面檢查。

（五）建議對事故責任單位的行政處罰。

11、晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司。企業(yè)主體責任落實(shí)不到位，安全管理工作存在漏洞和不足，對事故發(fā)生負有主要責任。

建議：依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，由縣安監局對其處以二十萬(wàn)元的罰款；責成晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司向澤州縣安監局寫(xiě)出深刻檢查。

（六）對相關(guān)責任單位的問(wèn)責建議

12、南村鎮人民政府履行屬地管理責任、澤州縣經(jīng)濟和信息化局履行行業(yè)監管責任不到位。

建議：責成南村鎮政府、澤州縣經(jīng)濟和信息化局向澤州縣人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司要加大隱患排查整治力度。要強化從業(yè)人員安全教育和培訓，提高安全防范意識和業(yè)務(wù)保安技能，督促其嚴格遵守《安全操作規程》，做到“三不傷害”；要配備齊全安全管理人員和特種作業(yè)人員且做到持證上崗；要強化崗位風(fēng)險管控和監督檢查，落實(shí)安全責任，加大隱患排查整治力度，嚴查“三違”行為，做到安全生產(chǎn)。

（二）晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司要強化應急管理體系建設。要深刻吸取此次事故教訓，一是理順管理體系，明晰職責分工；二是及時(shí)修訂預案，做到職責清晰；三是加強危險源監控，做到預防與處置有機結合；四是定期組織演練，切實(shí)提高應對和處置突發(fā)事故能力。

（三）南村鎮人民政府要落實(shí)屬地管理責任，加大監督檢查力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責任，認真開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，尤其是“反三違”專(zhuān)項行動(dòng)，同時(shí)要以此次事故為契機，對全鎮企業(yè)的應急管理工作進(jìn)行一次全面大檢查，切實(shí)把應急管理的法律法規傳達貫徹到基層，要嚴格檢查各企業(yè)的預案制訂、備案、演練、培訓、物資儲備等工作的落實(shí)情況，切實(shí)夯實(shí)安全基礎管理工作。

（四）縣經(jīng)濟和信息化局要落實(shí)行業(yè)監管責任，加大安全監督檢查和行業(yè)管理力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責任，強化現場(chǎng)安全管理，認真開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，同時(shí)督促企業(yè)強化應急管理，認真開(kāi)展應急演練，切實(shí)提高安全生產(chǎn)管理水平。