2016年6月21日14時(shí)25分，在甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目余熱鍋爐安裝現場(chǎng)，負責該余熱鍋爐一號爐低溫段西側安裝的江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

??? 事故發(fā)生后，甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司立即向金昌市安監局電話(huà)報告，金昌市安全生產(chǎn)監督管理局立即安排相關(guān)人員前往事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察。根據《生產(chǎn)安全事故報告與調查處理條例》，受市政府委托，6月22日成立了由市安監局、市公安局、市總工會(huì )、金川區安監局等部門(mén)參加的“江蘇華能建設工程集團有限公司6.21起重事故調查組”，并邀請市檢察院派人參加，對事故情況進(jìn)行詳細調查。

一、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本情況

甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金川神霧）是北京神霧資源綜合利用技術(shù)投資管理有限公司和金川集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金川集團）合資設立的股份公司。公司成立于2014年12月。該公司棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目占地面積431畝，總投資約10.8億元人民幣，以金川公司銅尾礦為原料,采用“轉底爐直接還原+磨選壓塊”工藝,年處理銅渣尾礦80萬(wàn)噸,年產(chǎn)還原鐵粉塊27.6萬(wàn)噸，氧化鋅粉3.4萬(wàn)噸，蒸汽44.9萬(wàn)噸。

金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目總承包方為江蘇省冶金設計院有限公司，該公司是由原江蘇省冶金設計院改制后成立的民營(yíng)科技型企業(yè)，始建于1958年，是江蘇省冶金行業(yè)的綜合性設計單位，具有甲級工程設計資質(zhì)和咨詢(xún)資質(zhì)，2007年12月被北京神霧熱能技術(shù)有限公司正式并購。

項目監理方為中國恩非工程技術(shù)有限公司，該項目余熱鍋爐設計、建造單位為蘇州海陸重工股份有限公司，安裝施工單位為江蘇華能建設工程集團有限公司。項目開(kāi)工時(shí)間2015年4月16日，項目預計竣工時(shí)間2016年7月30日。

江蘇華能建設工程集團有限公司創(chuàng )建于1976年，注冊資本12800萬(wàn)元，機械裝備總值超2億元，為省級集團。公司是具有機電安裝工程施工總承包一級、機電設備安裝專(zhuān)業(yè)承包一級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包一級、化工石油設備管道安裝專(zhuān)業(yè)承包一級、火電設備安裝專(zhuān)業(yè)二級、鍋爐安裝改造一級許可證、起重機械安裝維修改造A級和桅桿起重機安裝改造維修B級許可證、壓力管道GB1級、GB2級、GC1級、GD1級，以及房屋建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包二級的綜合性施工企業(yè)。業(yè)務(wù)范圍涉及機電安裝、鍋爐、房屋建筑、市政公用、起重設備安裝、鋼結構、化工石油設備管道、火電設備安裝等。具有獨立的對外承包工程經(jīng)營(yíng)權。

??? 事故發(fā)生時(shí)，甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目處于建設狀態(tài)，尚未投產(chǎn)。

二、事故經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程、事故的上報

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??? 江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部負責安裝甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目余熱鍋爐，該余熱鍋爐分為一號爐、二號爐，事故發(fā)生地點(diǎn)為一號爐低溫段西側馬路中間。江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部技術(shù)負責人金銀新負責該項目的起重指揮。由于一號爐安裝時(shí)廠(chǎng)家拉來(lái)的方鋼都放在一號爐西側現場(chǎng)，為安裝時(shí)方便使用，在一號爐安裝作業(yè)即將完工時(shí)，方鋼需要倒運到二號爐附近。6月20日金銀新安排雇傭的吊車(chē)車(chē)主馬占梅聯(lián)系倒運方鋼的板車(chē)，21日下午13點(diǎn)30分金銀新帶著(zhù)吊車(chē)（車(chē)主馬占梅）和平板車(chē)（車(chē)主穆澤瑞）以及本公司職工劉中華、劉海炎先到一號爐東側將一個(gè)排污擴容器吊裝在平板車(chē)上，后又到一號爐西側倒運方鋼。吊車(chē)在西側路中間停好，支好腿子，金銀新叫劉中華和劉海炎拉好警戒繩，即開(kāi)始吊裝。金銀新負責指揮，安排劉中華在平板車(chē)上負責卸鉤，劉海炎在地面負責栓鉤。第一吊平穩的將方鋼裝在平板車(chē)上。當時(shí)吊車(chē)司機馬占梅發(fā)現吊件未鎖死，就提醒劉中華，并給他2個(gè)卡環(huán)，但由于卡環(huán)太小，無(wú)法使用。第二吊起吊后升高約2米時(shí)，馬占梅發(fā)現卡環(huán)并未使用，但吊件平衡，指揮人金銀新也未示意下落吊鉤重新掛鉤，馬占梅就繼續將吊臂右轉，在此過(guò)程中吊件未發(fā)生碰撞，吊件吊至板車(chē)邊緣且同向。當時(shí)劉中華站在板車(chē)上，馬占梅看見(jiàn)劉中華試圖用手扶穩吊件，但未站穩跌落車(chē)下，跌落瞬間本能地拽了一下吊件，吊件失去平衡，當即滑落，壓在先前跌落地面的劉中華背部，吊件跌落時(shí)包裝箍脫落。

（二）搶救過(guò)程

事故發(fā)生后金銀新和馬占梅分別撥打120（金銀新電話(huà)記錄顯示撥打120的時(shí)間是14點(diǎn)28分），然后立即組織現場(chǎng)人員搶救劉中華。待將方鋼取走后，劉中華已無(wú)生命跡象。施救過(guò)程中，甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司和江蘇華能建設工程集團有限公司、江蘇省冶金設計院有限公司領(lǐng)導和相關(guān)人員先后趕到現場(chǎng)組織施救。120急救車(chē)約15分鐘后趕到現場(chǎng)，經(jīng)醫務(wù)人員檢查后宣布劉中華已經(jīng)死亡。

（三）事故上報

事故發(fā)生后，甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司立即電話(huà)向市安監局進(jìn)行了報告。

三、事故發(fā)生時(shí)間

2016年6月21日14時(shí)25分左右。

四、事故發(fā)生地點(diǎn)

甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目余熱鍋爐一號爐低溫段西側吊裝作業(yè)現場(chǎng)。

五、事故類(lèi)別

起重傷害。

六、事故傷亡人員情況

事故造成1人死亡，死者劉中華:男，漢族，云南昭通人，現年47歲，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部普工；身份證號:53212319690628033X。為江蘇華能建設工程集團有限公司新進(jìn)員工，于2016年6月6日來(lái)到江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部，7日即上崗作業(yè)，上崗前項目部安全員狄敬敏只對其進(jìn)行了簡(jiǎn)單的安全培訓，未接受過(guò)三級安全教育。

七、直接經(jīng)濟損失

??? 88萬(wàn)元

八、事故性質(zhì)

生產(chǎn)安全責任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

劉中華不具備吊裝作業(yè)的基本技能，在吊件距離自己所站的平板車(chē)尚有一定距離時(shí)即伸手抓扶晃動(dòng)的吊件，致使身體失去平衡，掉落平板車(chē)下，在自身掉落同時(shí)又本能地用手拽了一下吊件，使吊件失穩滑落是導致此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部技術(shù)負責人金銀新作為起重指揮，麻痹大意，安全意識淡薄，未能及時(shí)發(fā)現并消除吊裝現場(chǎng)存在的安全隱患是導致此次事故發(fā)生的主要原因。

2、江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部安全負責人狄敬敏，履行職責不到位，安全巡檢不細致，未能及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患；對新進(jìn)員工的安全教育流于形式，未對劉中華進(jìn)行三級安全教育是導致此次事故發(fā)生的重要原因。

3、江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部現場(chǎng)管理混亂，交叉作業(yè)及特種作業(yè)人員持證上崗等制度落實(shí)不到位是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

4、中國恩菲工程技術(shù)有限公司金川監理項目部履行安全監理職責不到位，其制定的安全監理實(shí)施細則中吊裝作業(yè)分項內容錯誤（內容為塔吊作業(yè)的監理內容），且吊裝作業(yè)現場(chǎng)無(wú)監理人員進(jìn)行旁站監理是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

5、江蘇省冶金設計院有限公司金川項目部作為總承包方，疏于管理，對承包工程安全生產(chǎn)工作缺乏督促檢查，履行有關(guān)安全生產(chǎn)職責缺失，是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

6、甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司作為項目建設方，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位，相關(guān)單位（部門(mén)）履行安全監管職責不到位，是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

十、事故責任劃分、處理建議

根據事故原因分析和責任認定，依照《中華人共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法規，事故調查組提出以下處理建議。

1、劉中華，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部普工，不具備吊裝作業(yè)的基本技能，在吊件距離自己所站的平板車(chē)尚有一定距離時(shí)即伸手抓扶晃動(dòng)的吊件，致使身體失去平衡，掉落平板車(chē)下，在自身掉落同時(shí)有本能地用手拽了一下吊件，使吊件失穩滑落，對此次事故的發(fā)生負有直接責任。因其已經(jīng)在事故中死亡，建議不予責任追究。

2、金銀新，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部技術(shù)負責人，負責起重指揮，工作中麻痹大意，安全意識淡薄，未能及時(shí)發(fā)現并消除存在的安全隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，建議江蘇華能建設工程集團有限公司撤銷(xiāo)其金昌金川神霧項目部現場(chǎng)負責人職務(wù)。

3、狄敬敏，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部安全負責人，履行職責不到位，安全巡檢不細致，未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患；對新進(jìn)員工的安全教育流于形式，未對劉中華進(jìn)行三級安全教育，對此次事故的發(fā)生負有重要責任，建議江蘇華能建設工程集團有限公司撤銷(xiāo)其金昌金川神霧項目部安全負責人職務(wù)并通知有關(guān)部門(mén)終止其安全資格證書(shū)。

4、金才華，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部負責人，對項目部存在的各類(lèi)安全隱患和問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現并研究解決，對此次事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議江蘇華能建設工程集團有限公司撤銷(xiāo)其金昌金川神霧項目部負責人職務(wù)。

5、宋小華，江蘇華能建設工程集團有限公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)第一責任人職責不到位，建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，給予上年度收入30%的行政處罰。

6、楊文玲，中國恩菲工程技術(shù)有限公司金川監理項目部總監，履行監理職責不到位，對此次事故的發(fā)生負有一定責任，建議有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)根據相關(guān)規定進(jìn)行責任追究。

??? 7、江蘇省冶金設計院有限公司金川項目部經(jīng)理陳鎖柱，是該項目部安全生產(chǎn)第一責任人，其未能切實(shí)履行總承包方安全生產(chǎn)第一責任人的有關(guān)職責，對此次事故發(fā)生負有一定責任，建議江蘇省冶金設計院有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》對陳鎖柱給予警告處分。
8、甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司作為建設方，執行有關(guān)安全生產(chǎn)工作的部署要求不力，對現場(chǎng)作業(yè)人員違規作業(yè)行為失察。按照“三個(gè)必須”的原則和“五落實(shí)”、“五到位”的要求，應對本項目安全生產(chǎn)工作承擔主體責任。建議開(kāi)發(fā)區管委會(huì )對該公司予以通報批評。

9、江蘇華能建設工程集團有限公司為此次事故的責任單位，建議給予行政處罰20萬(wàn)元。

十一、防范措施

1、江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部要加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，要制定完善有針對性、可操作的吊裝作業(yè)方案，并嚴格組織實(shí)施，要對吊裝作業(yè)的各個(gè)環(huán)節進(jìn)行排查，對起重、吊裝作業(yè)區域及周邊情況進(jìn)行全面檢查，徹底消除事故隱患。

2、江蘇華能建設工程集團有限公司要切實(shí)加強對員工的安全教育，尤其是新近員工的三級安全教育，嚴禁不具備相關(guān)安全技能的人員上崗作業(yè)；要加強特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，凡未持證或證件過(guò)期的，一律不得從事特種作業(yè)。

3、中國恩菲工程技術(shù)有限公司金川監理項目部要認真履行監理職責，制定切實(shí)可行的安全監理實(shí)施細則，要加強施工作業(yè)現場(chǎng)的安全監理，及時(shí)掌握現場(chǎng)的實(shí)際情況并發(fā)現可能存在的安全隱患，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。