2016年11月25日17時(shí)39分左右，江蘇三木物流有限公司丙烷輸送管道泄漏引發(fā)火災，至26日上午8點(diǎn)48分，明火完全熄滅。事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟損失44萬(wàn)元人民幣。

　　依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，根據泰州市人民政府授權，2016年11月28日，泰州市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會(huì )、港口局、質(zhì)監局、公安消防支隊、泰州海事局等部門(mén)組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調查。事故調查組委托司法鑒定機構對事故物證進(jìn)行鑒定，聘請5位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行分析。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、企業(yè)基本情況

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　　江蘇三木物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三木物流）于2003年8月5日在泰興市工商行政管理局注冊成立。經(jīng)營(yíng)范圍：危險品運輸；危險化學(xué)品批發(fā)、零售；港口貨物裝卸、倉儲和港內駁運等。

　　該公司建有3組球罐，分別是V100球罐組，共6只球罐編號為V101-106；V200球罐組，共5只球罐編號為V201-205；V400球罐組，共8只球罐編號為V401-408。建有2組常壓罐分別是V300罐組，共8只立式儲罐編號V301-308；V600罐組，共14只立式儲罐編號為V601-614。另建有液體化工碼頭和通用碼頭各一座。

　　2014年1月25日，該公司取得泰興市港口管理局頒發(fā)的《港口經(jīng)營(yíng)許可證》，許可作業(yè)危險貨物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等44種。

　?。ǘ┌l(fā)生泄漏輸送管道建設情況

　　本次發(fā)生泄漏的輸送管道編號為PL-Z0401，沿V307儲罐圍堰南側東西向地面敷設，長(cháng)約78m，西端連接至通向碼頭的管道，東段入地連接V400球罐組，管道中間設置滑動(dòng)支座，用發(fā)泡聚氨酯進(jìn)行隔熱保溫。管道設計輸送介質(zhì)丙烯（液）、溫度50℃、壓力2.5MPa，操作溫度30-35℃。

　　PL-Z0401管道屬于三木物流罐區三期改擴建項目的變更項目。該變更項目于2013年3月25日取得泰州市發(fā)改委立項批文（泰發(fā)改發(fā)〔2013〕93號），2013年11月13日取得泰州市安監局安全條件審查批復（泰安監〔2013〕252號），2014年5月5日取得安全設施設計審查意見(jiàn)書(shū)（泰?；椖繉徸帧?014〕002號），2015年11月10日開(kāi)始進(jìn)行試生產(chǎn)，2016年8月21日通過(guò)竣工驗收。

　　2016年9月，三木物流經(jīng)泰興市港口管理局批準，將V400球罐組及附屬管道（包含本次發(fā)生泄漏PL-Z0401管道）原設計作業(yè)危險貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷。

　?。ㄈ┈F場(chǎng)勘驗及物證鑒定情況

　　 PL-Z0401管道東側入地端向西第四個(gè)滑動(dòng)支座處向東位移約35mm，焊接在該管道上方的安全閥側管在角焊縫熱影響區發(fā)生脆性裂斷，裂斷處位于安全閥側管根部上方約5mm處。

　　二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

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　　2016年11月25日13時(shí)40分左右，裝載液化丙烷的巴哈馬籍卡拉維拉號貨輪?？咳竟疽后w化工碼頭，辦理海關(guān)手續。15時(shí)左右開(kāi)始駁接管道。16時(shí)30分左右啟泵，通過(guò)PL-Z0401等連接管道向V401、V402球罐輸送丙烷，在輸送丙烷過(guò)程中，碼頭班長(cháng)王小華發(fā)現碼頭就地溫度顯示儀的溫度在-2℃到-3℃之間后,立即通知孫夏（船代）提升貨輪丙烷輸送溫度，但后來(lái)溫度繼續下降到-6℃到-7℃，王小華便上船協(xié)調停止進(jìn)料，17時(shí)左右，停止進(jìn)料，此時(shí)就地溫度顯示儀顯示溫度-17℃到-18℃。17時(shí)20分左右，溫度上升到0℃以上，第二次啟泵。17時(shí)35分左右，罐區班長(cháng)樊斌在中控室通過(guò)視屏發(fā)現V307儲罐附近有泄漏，隨即戴上防毒面具趕赴現場(chǎng)，并用對講機通知操作工常躍躍。17時(shí)36分，樊斌和常躍躍先后到達泄漏區域，發(fā)現PL-Z0401管道發(fā)生泄漏，但因現場(chǎng)丙烷汽化，能見(jiàn)度極低，兩人未能找到泄漏點(diǎn)。17時(shí)38分左右，樊斌通過(guò)對講機通知王小華立即停止輸送丙烷，王小華隨即通知貨輪的工作人員停泵，同時(shí)關(guān)掉與貨輪連接管道的手動(dòng)閥門(mén)。17時(shí)39分40秒，泄漏點(diǎn)出現火苗，39分50秒火苗沿排水溝迅速擴散，出現大面積過(guò)火，40分05秒過(guò)火區域收縮，集中在泄漏點(diǎn)噴射燃燒。

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　　火情發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打119報警，中控室操作人員端娟立即關(guān)閉V400罐組各球罐的自動(dòng)切斷閥，開(kāi)啟噴淋設施降溫。

　　17時(shí)59分左右，泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區專(zhuān)職消防隊趕到現場(chǎng)滅火。泰興、泰州等消防官兵及有關(guān)專(zhuān)家技術(shù)人員相繼趕赴現場(chǎng)參加救援，通過(guò)補充氮氣和保護降溫等措施，控制管道內殘余丙烷在泄漏處穩定燃燒。26日早晨8點(diǎn)48分，明火完全熄滅。

　　接到事故報告后，泰州市安監局主要負責人受市委、市政府領(lǐng)導委托第一時(shí)間帶隊趕赴現場(chǎng)指揮救援。泰州市港口、質(zhì)監等部門(mén)負責人，泰興市委、市政府領(lǐng)導及相關(guān)部門(mén)負責人也在第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)參與指揮救援。

　?。ㄈ┤藛T傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

　　1．人員傷亡情況

　　事故造成2人受傷。

　　2．事故造成的直接經(jīng)濟損失

　　事故造成丙烷泄漏39.8噸，部分管道損毀，直接經(jīng)濟損失44萬(wàn)元人民幣。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　本次火災事故的直接原因是安全閥側管斷裂，丙烷大量泄漏，高速?lài)姵龅谋榕c不規則斷口摩擦產(chǎn)生靜電火花，點(diǎn)燃周邊彌漫的丙烷氣體，引發(fā)火災。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1．溫差應力是引發(fā)側管斷裂的原因

　　PL-Z0401管道設計操作溫度是30-35℃，但本次事故中，在第一次啟泵輸送丙烷時(shí)，最低溫度達到-17℃到-18℃，造成管道發(fā)生軸向收縮，產(chǎn)生位移，由于安全閥側管剛性連接，從而產(chǎn)生拉力，導致安全閥側管的角焊縫焊接熱影響區發(fā)生裂斷。

　　2．未嚴格執行碼頭駁接的工藝要求

　　三木公司制定的《丙烷球罐（卸船）的操作規程及注意事項》要求，管道溫度高于0℃。但王小華違規操作，第一次啟泵時(shí)的最低溫度達到-17℃到-18℃，大量低溫液化丙烷進(jìn)入管道，導致管道材料遇冷發(fā)生變形。

　　3．未嚴格執行變更管理的規定

　　2016年9月份，三木公司將V400球罐組及附屬管道（包含本次發(fā)生泄漏PL-Z0401管道）原設計作業(yè)危險貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷，但對變更帶來(lái)的安全風(fēng)險認識不足，未委托原設計單位對安全設施進(jìn)行變更確認，也未委托具備資質(zhì)單位進(jìn)行安全評價(jià)，落實(shí)消除和控制安全風(fēng)險的措施。

　　4．對事故管道的工藝監控措施缺失

　　發(fā)生事故的丙烷輸送管道僅在碼頭和著(zhù)火點(diǎn)兩處設置了就地溫度顯示儀，且沒(méi)有設置不間斷采集和監測系統與碼頭中控室和罐區中控室連接，中控室無(wú)法監測、監控丙烷輸送溫度。

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　　經(jīng)調查認定，江蘇三木物流有限公司“11·25”一般火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

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　　三木物流，未能?chē)栏衤男凶兏踩芾硪幎?，未能督促作業(yè)人員嚴格執行崗位安全操作規程，隱患排查治理工作不到位，對事故的發(fā)生負有責任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，建議由泰州市安監局對三木物流處以罰款。

　?。ǘ┦鹿守熑稳藛T及處理建議

　　1．劉霞，三木物流法定代表人，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，對其處以罰款。

　　2．湯益平，三木物流總經(jīng)理，負責公司日常管理工作，未能督促有關(guān)人員切實(shí)履行變更管理程序，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，對其處以罰款。

　　3．高劍，三木物流分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，未能?chē)栏衤男凶兏芾沓绦?，對作業(yè)人員崗位操作規程教育培訓不到位，隱患排查治理工作缺乏針對性，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，對其處以罰款。

　　4．王小華，三木物流碼頭班長(cháng)，負責碼頭接卸作業(yè)，違反公司操作規程，對本次事故的發(fā)生負有責任，建議由三木物流按照公司有關(guān)規章制度予以處分。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1．三木物流應認真吸取此次事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是應嚴格執行危險化學(xué)品安全管理的相關(guān)規定，強化變更安全管理，對工藝條件發(fā)生變化的，必須經(jīng)原設計單位對變更安全條件進(jìn)行確認，對變更可能帶來(lái)的安全風(fēng)險，要制定切實(shí)可行的消除和控制安全風(fēng)險的措施，堅決杜絕未經(jīng)設計確認，擅自變更生產(chǎn)工藝的情況發(fā)生。二是應制定切實(shí)可行的崗位操作規程，明確異常狀況下的處置措施，加強對操作人員的安全教育培訓，認真落實(shí)崗位操作規程，避免由于操作不當引發(fā)的事故。三是應與相關(guān)協(xié)作單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，將相關(guān)協(xié)作單位納入本單位統一安全管理。四是應立即對所有長(cháng)輸管道及其側管、支管進(jìn)行檢查，消除剛性連接結構，加裝溫度監測、監控系統。五是恢復生產(chǎn)前，要舉一反三，在全廠(chǎng)范圍內進(jìn)行全面細致的隱患排查，確保生產(chǎn)安全。

　　2．相關(guān)危險化學(xué)品倉儲經(jīng)營(yíng)單位，也應從本次事故中吸取教訓，對本單位?；份斔凸艿篱_(kāi)展一次認真徹底的全面排查，凡涉及輸送低溫、冷凍液體等長(cháng)輸管道的側管、支管、支座等一律不得采用剛性支座固定，避免由于溫差劇變，導致金屬材料熱脹冷縮，引起管材設施破壞，發(fā)生事故。

　　3．港口監管部門(mén)也應從本次事故中吸取深刻教訓，一是加強對?；穫}儲經(jīng)營(yíng)企業(yè)工藝變更的安全監管，參照相關(guān)部門(mén)危險化學(xué)品安全監管的規定，制定更嚴格的監管細則，督促企業(yè)進(jìn)行深入細致的風(fēng)險分析，落實(shí)全面可靠地對策措施，杜絕由于工藝變更帶來(lái)的生產(chǎn)安全事故。在事故報告批復后一個(gè)月內，對已行政許可的工藝變更要進(jìn)行一次全面復查復審。二是加強對港區內?；饭艿捞貏e是長(cháng)輸管道的安全監管工作，督促企業(yè)安裝、改進(jìn)自動(dòng)化控制和連鎖切斷裝置。三是加強對?；穫}儲、輸送企業(yè)的安全檢查指導，幫助企業(yè)提升隱患排查治理水平，切實(shí)消除事故隱患。

　　4．泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )也應認真吸取事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)屬地監管責任，加強對轄區內危險化學(xué)品倉儲經(jīng)營(yíng)企業(yè)的檢查，督促企業(yè)嚴格執行國家法律法規、標準規范的要求，加大隱患排查治理力度，切實(shí)消除各類(lèi)事故隱患。
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