2019年5月22日4時(shí)33分左右，泰州東聯(lián)化工有限公司年產(chǎn)30萬(wàn)噸氣體分餾裝置脫丙烷塔回流罐發(fā)生一起火災事故。事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失13.61萬(wàn)元。

按照泰州市人民政府授權，2019年5月22日，泰州市應急管理局牽頭成立了由市公安局、消防救援支隊及醫藥高新區管委會(huì )等部門(mén)組成的事故調查組，對這起事故進(jìn)行調查。事故調查組聘請3位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行分析。

調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析，初步查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

泰州東聯(lián)化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：東聯(lián)化工）略。

（二）事故裝置及現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生在化工車(chē)間30萬(wàn)噸/年氣體分餾裝置，該裝置分為脫丙烷、脫乙烷、丙烯精餾等部分，主要原料為重油制烯烴液化石油氣，產(chǎn)品為丙烯、丙烷、干氣及碳四。

脫丙烷系統基本工藝：略。

事故點(diǎn)為氣分裝置脫丙烷塔頂回流罐（V402）罐底的排水口。由于脫丙烷塔中的物料中含有水分，需要通過(guò)打開(kāi)罐底脫水閥的方式排出水分（脫水操作）。脫水操作時(shí)，自動(dòng)控制系統（DCS）操作人員根據監測的水份含量數據下達脫水操作指令，由外操人員到現場(chǎng)打開(kāi)脫水閥門(mén)。罐底脫水閥為雙閥（根部閥、遠端閥），外操人員從內往外逐個(gè)微開(kāi)閥門(mén)，《化工車(chē)間脫水作業(yè)安全規定》要求，脫水至出現氣態(tài)物質(zhì)（主要成分為碳三）時(shí)立即關(guān)閉閥門(mén)。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月22日4:30左右，東聯(lián)化工車(chē)間氣分崗位當班操作工陳某，按照內主操郭某安排，先到氣分裝置二層V401罐進(jìn)行脫水操作，完成后至三層V402罐（操作壓力1.82Mpa）進(jìn)行脫水操作。陳某用“F”型鐵質(zhì)扳手打開(kāi)靠近V402罐體的根部閥，開(kāi)度約一半，再開(kāi)遠端閥，先旋開(kāi)兩圈左右，在看到V402罐底部脫水管口有水排出后，又旋開(kāi)了一圈。在水已排凈，碳三氣體從脫水管道噴出后，陳某未能及時(shí)關(guān)閉遠端閥，噴出的氣體遇靜電起火，隨即陳某用“F”型鐵質(zhì)扳手關(guān)閉遠端閥，旋關(guān)了1圈半后，由于此時(shí)火勢加大，未完全關(guān)閉，隨后陳某又嘗試關(guān)閉靠近V402罐體的根部閥，但因火勢較大，已無(wú)法控制。陳某雙手被灼傷。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，企業(yè)立即組織現場(chǎng)人員使用滅火器和消防水炮進(jìn)行救援，并向“119”、中海油氣消防隊報警，同時(shí)向上級部門(mén)匯報。接到報告后，市長(cháng)史立軍、市委常委、常務(wù)副市長(cháng)楊杰、市委常委、醫藥高新區黨工委書(shū)記張小兵、副市長(cháng)、公安局局長(cháng)杜榮良以及消防、應急、公安、環(huán)保等部門(mén)立即趕赴現場(chǎng)處置，并采取緊急停車(chē)、關(guān)閉上下游系統切斷閥、系統泄壓等措施。至6時(shí)左右，火勢已得到控制，為確保不因可燃物料泄漏引發(fā)閃爆事故，造成重大人員傷亡，救援人員控制火勢燃燒，至7時(shí)36分明火完全撲滅?，F場(chǎng)水、氣持續監測顯示，未對周邊環(huán)境造成影響。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

本次事故造成操作工陳某手部灼傷，其他無(wú)人員傷亡。

事故造成直接經(jīng)濟損失13.61萬(wàn)元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

操作工打開(kāi)V402罐底閥門(mén)進(jìn)行脫水作業(yè)時(shí)，在出現碳三氣體排放后，未及時(shí)關(guān)閉閥門(mén)，罐內液態(tài)碳三通過(guò)脫水管道和閥門(mén)高速?lài)姵?，產(chǎn)生靜電，點(diǎn)燃泄漏的易燃物質(zhì)（碳三）著(zhù)火蔓延。

（二）事故間接原因

1.脫水作業(yè)風(fēng)險防范措施不到位。企業(yè)現狀安全評價(jià)報告中明確指出，脫水作業(yè)過(guò)程中，一旦發(fā)生易燃易爆氣體泄漏，有起火爆炸的風(fēng)險，但東聯(lián)化工重視程度不足，未能制定詳細安全管理規定和采取可靠防范措施。

2.操作規程有缺陷?！痘ぼ?chē)間脫水作業(yè)安全規定》的可操作性不強，機械的規定每班必須進(jìn)行脫水作業(yè)，未明確規定需要進(jìn)行脫水作業(yè)的水份含量；脫水作業(yè)終點(diǎn)判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只規定作業(yè)人員見(jiàn)氣關(guān)閥，有極大誤操作風(fēng)險。

3.隱患排查整改不徹底。雖然在隱患排查過(guò)程中，發(fā)現氣分裝置脫水作業(yè)存在易燃易爆氣體泄漏的安全風(fēng)險，且在4月份制定了《化工車(chē)間脫水作業(yè)安全規定》，但未經(jīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員評估審核，未能徹底消除事故隱患；操作人員在涉及易燃易爆介質(zhì)的裝置附近使用F扳手等鐵質(zhì)工具，長(cháng)期未能得到糾正。

4.安全教育培訓不到位?；ぼ?chē)間制定的《化工車(chē)間脫水作業(yè)安全規定》雖然下發(fā)到班組，但未組織操作人員及時(shí)培訓學(xué)習，公司也未能進(jìn)行有效督促。

5.安全管理規章制度未有效落實(shí)。未能有效督促操作人員在進(jìn)行脫水操作時(shí)，按照《化工車(chē)間脫水作業(yè)安全規定》執行。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，泰州東聯(lián)化工有限公司“5·22”火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

該起事故發(fā)生在鹽城響水天嘉宜“3·21”特別重大事故后，處于全市百日安全整治專(zhuān)項行動(dòng)期間，社會(huì )影響較大，應從嚴查處。

（一）事故責任單位及處理建議

東聯(lián)化工，對脫水作業(yè)風(fēng)險防范措施不到位，隱患排查治理不徹底，工藝操作規程不完善，安全教育培訓不到位，安全管理規章制度未有效落實(shí)，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，對東聯(lián)化工處以罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.湯某某，東聯(lián)化工法定代表人、總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負責人，日常安全管理不嚴格，未能督促相關(guān)人員徹底排查脫水作業(yè)事故風(fēng)險隱患、制定切實(shí)可行的操作規程、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，對其處以2018年收入30%的罰款。

2.韓某某，東聯(lián)化工生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責公司日常生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)工作，未能安排技術(shù)運行部對化工車(chē)間制定的《化工車(chē)間脫水作業(yè)安全規定》進(jìn)行審核評估，對事故的發(fā)生負有責任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規章制度予以處理。

3.吳某某，化工車(chē)間分管生產(chǎn)副主任，對本車(chē)間制定的《化工車(chē)間脫水作業(yè)安全規定》未認真審核，對脫水作業(yè)中存在的安全隱患整改不徹底，對事故發(fā)生負有責任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規章制度予以處理。

4.陳某，化工車(chē)間氣分崗位操作工，未嚴格按照《化工車(chē)間脫水作業(yè)安全規定》中“待見(jiàn)氣后關(guān)閉脫水閥”的規定進(jìn)行脫水作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任，建議由公安機關(guān)依法處理。

五、事故防范和整改措施建議

（一）東聯(lián)化工應從此次事故中深刻吸取教訓，一是聘請具備相應資質(zhì)的第三方機構，對氣分裝置進(jìn)行風(fēng)險辨識和隱患排查，不達安全條件不允許恢復生產(chǎn)；二是聘請甲級資質(zhì)設計單位按照最新規范標準對全廠(chǎng)進(jìn)行設計復核，同時(shí)對全廠(chǎng)各裝置和作業(yè)環(huán)節進(jìn)行全面風(fēng)險辨識和隱患排查整改，嚴格落實(shí)安全防范措施，認真完善操作規程，及時(shí)消除事故隱患，對不能保證安全的，要采取停產(chǎn)整改等措施，確保整改期間安全；三是重新修訂完善脫水作業(yè)的相關(guān)操作規程，明確操作參數，強化內操人員對脫水作業(yè)的監控監護，提高安全余量，并組織相關(guān)人員進(jìn)行安全教育和應急處置能力培訓。

（二）泰州醫藥高新區濱江工業(yè)園區管委會(huì )要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監管責任，督促園區內危險化學(xué)品企業(yè)認真吸取事故教訓，加大隱患排查力度，強化安全管理，落實(shí)企業(yè)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。