2016年12月21日4時(shí)7分，位于太倉港港口開(kāi)發(fā)區協(xié)鑫中路的旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車(chē)間發(fā)生火災，造成3名工人受傷。
事故發(fā)生后，蘇州市安監局、太倉市安監局、太倉市消防大隊等部門(mén)在接報后的第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，指導協(xié)調事故救援和調查工作。
根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）、《蘇州市生產(chǎn)安全事故提級調查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號）等有關(guān)法律法規，蘇州市政府成立了太倉旭川化學(xué)（蘇州）有限公司“12?21”火災事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組，名單見(jiàn)附件一），市安監局副局長(cháng)王竟任調查組組長(cháng)，市安監、監察、公安、總工會(huì )等部門(mén)人員為成員，開(kāi)展事故調查工作，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
㈠事故單位基本情況
旭川化學(xué)（蘇州）有限公司，注冊地址：太倉港港口開(kāi)發(fā)區協(xié)鑫中路3號，法定代表人：江平，注冊資本：33000萬(wàn)元整，公司類(lèi)型：有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：9132058579861537XY。
成立時(shí)間：2007年02月13日；營(yíng)業(yè)期限：2007年02月13日至2057年02月12日；經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售人造革樹(shù)脂（按危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證核定的范圍生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)）；批發(fā)危險化學(xué)品（按許可證所列范圍經(jīng)營(yíng)）；研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售鞋底用樹(shù)脂；經(jīng)銷(xiāo)化工原料（不含危險品）；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）；自有房屋租賃。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）
㈡生產(chǎn)工藝基本情況
旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2#車(chē)間主要生產(chǎn)聚酯多元醇中間體產(chǎn)品，用于下游生產(chǎn)聚氨酯樹(shù)脂。主要原料為：乙二醇、二乙二醇、1,4-丁二醇、己二酸；產(chǎn)品為：聚酯多元醇（以上原料及產(chǎn)品均為非?；罚?。生產(chǎn)工藝為：縮聚、精餾回流（脫水）、精餾脫醇?？s聚反應溫度130攝氏度，常壓。反應釜加溫為導熱油盤(pán)管，導熱油油溫230攝氏度。
㈢事故現場(chǎng)勘查情況
旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2#車(chē)間為丙類(lèi)火災危險廠(chǎng)房，二層，建筑面積2200平方米，反應釜現場(chǎng)操作面、DCS控制室和分析室均設在二層。
經(jīng)現場(chǎng)勘查：2#車(chē)間堆放的約30噸己二酸原料全部燒毀，部分電機設備、管路和閥門(mén)毀壞，塑鋼門(mén)窗全部毀壞，24立方米的7#反應釜和其他16臺反應釜得以保存，過(guò)火面積約1000平方米。
根據監控視頻和對當班人員的調查，3時(shí)30分7#反應釜上一釜聚酯多元醇物料放料完成，4時(shí)開(kāi)始DCS操作員在DCS計算機系統設定乙二醇投料量，并以10t/h的流量（管徑DN50）自動(dòng)投加乙二醇，當乙二醇加料至5分鐘、投加量約1噸時(shí)，7#反應釜突然竄出大火，夾帶乙二醇的火星散落在四周，點(diǎn)燃周邊堆放的己二酸原料，從而造成火勢的蔓延、擴大，并最終釀成大火。
技術(shù)專(zhuān)家組將7#反應釜導熱油熱油進(jìn)口閥門(mén)拆下進(jìn)行勘驗，發(fā)現該閥門(mén)的閥板位置已發(fā)生嚴重偏移，密封面留有約10-12mm縫隙，閥門(mén)屬失靈和內漏狀態(tài)。
二、當地監管部門(mén)履職情況
㈠太倉港區履職情況
2016年，太倉港區管委會(huì )與旭川化學(xué)（蘇州）有限公司簽訂了《港區企業(yè)安全生產(chǎn)目標責任書(shū)》，多次對旭川化學(xué)進(jìn)行安全檢查，并發(fā)放了《太倉市安全生產(chǎn)手冊》、各類(lèi)安全培訓通知及相關(guān)安全文件，要求企業(yè)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、加強安全生產(chǎn)管理。
太倉港區管委會(huì )動(dòng)員部署并制定印發(fā)了《港區危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治實(shí)施方案》，方案下發(fā)的同時(shí)就要求企業(yè)對照整治方案要求進(jìn)行全面的自查自糾，填寫(xiě)危險化學(xué)品企業(yè)（單位）安全專(zhuān)項整治自查問(wèn)題清單。聘請了太倉化工協(xié)會(huì )專(zhuān)家對包括旭川化學(xué)在內的53家涉及?；返钠髽I(yè)進(jìn)行了全面檢查，并對23家企業(yè)提出了52條提高性意見(jiàn)建議，旭川化學(xué)未發(fā)現較大以上隱患。
事故發(fā)生后，太倉港區管委會(huì )要求旭川化學(xué)進(jìn)行全面安全隱患排查，同時(shí)要求港區各企業(yè)扎實(shí)開(kāi)展隱患大排查、提高應急救援能力建設等相關(guān)工作，并結合節日期間檢查計劃對港區部分企業(yè)進(jìn)行安全監督檢查。
㈡太倉市安監局履職情況
2016年，根據蘇州市安監局提出的工作要求和和年度的工作計劃，太倉市安監局完成了?；繁O管和專(zhuān)項整治的相關(guān)工作。全年共淘汰關(guān)閉化工企業(yè)5家、帶儲存經(jīng)營(yíng)單位4家。
根據全省統一部署，太倉市安監局牽頭開(kāi)展?；钒踩珜?zhuān)項整治。整治活動(dòng)中，太倉市安監局組織排查單位84家，共查出隱患148處。其中4家企業(yè)列為“紅色”；21家企業(yè)列為“黃色”；59家企業(yè)列為“藍色”。 “紅色”企業(yè)依法關(guān)閉；“黃色”企業(yè)政府掛牌督辦，在整改情況逐一復查后銷(xiāo)案；“藍色”企業(yè)完成整改后由相關(guān)鎮區、部門(mén)復查并建檔。
太倉市安監局分別于2016年3月23日、4月27日、7月6日對旭川化學(xué)開(kāi)展執法檢查，開(kāi)具現場(chǎng)檢查記錄3份，檢查中查出的隱患均督促企業(yè)整改到位，完成閉環(huán)管理。在旭川化學(xué)發(fā)生火災事故后，太倉市安監局對企業(yè)開(kāi)具了《現場(chǎng)處置措施決定書(shū)》，責令企業(yè)立即停產(chǎn)整頓，調查事故原因，全面排查事故隱患。12月30日，太倉市安委會(huì )下發(fā)了《關(guān)于12?21太倉市港區旭川化學(xué)有限公司火災事故的通報》。同時(shí)，太倉市安監局結合春節前的安全檢查工作，一方面向化工企業(yè)通報事故情況，要求企業(yè)舉一反三，開(kāi)展自查自糾；另一方面，要求企業(yè)做好冬季嚴寒冰凍天氣的預防工作，避免因極端天氣影響而引發(fā)事故。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2016年12月21日凌晨，位于太倉港港口開(kāi)發(fā)區協(xié)鑫中路的旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車(chē)間（二層丙類(lèi)廠(chǎng)房）丙班正在正常生產(chǎn)聚酯多元醇中間體。3時(shí)30分許，包裝工陳同偉在一層將7#反應釜內的牌號為XCP-80013產(chǎn)品包裝結束，將包裝單交到二層操作室。3時(shí)40分許，班長(cháng)王紅旭在DCS系統確認7#反應釜溫度為99度（低于100度），經(jīng)操作現場(chǎng)確認導熱油熱油進(jìn)出口閥門(mén)已關(guān)閉，關(guān)閉冷油進(jìn)口閥之后，安排投料操作工石廣去一層確認7#反應釜底部閥門(mén)是否關(guān)閉。經(jīng)確認釜底閥門(mén)關(guān)閉、具備可以進(jìn)行牌號為XCP-SP60NL產(chǎn)品的投料作業(yè)條件，班長(cháng)王紅旭指示DCS操作員東玲向7#反應釜內打入乙二醇。4時(shí)左右，開(kāi)始向7#反應釜內打入乙二醇。4時(shí)4分50秒，投料操作工石廣、陳偉從DCS操作室走出，陳偉打開(kāi)7#反應釜入孔后，石廣、陳偉兩人使用遙控電動(dòng)葫蘆吊將一袋重約1噸的己二酸吊起后，站在7#反應釜西側邊觀(guān)察反應釜內情況邊說(shuō)話(huà)，準備等反應釜內乙二醇液位到達攪拌槳時(shí)進(jìn)行己二酸投料。4時(shí)6分18秒，DCS操作員趙東走到7#反應釜西側與石廣、陳偉說(shuō)話(huà)。4時(shí)6分50秒，反應釜突然竄出大火，將石廣、陳偉、趙東三人燒傷，竄出的乙二醇火苗熄滅的同時(shí)火星散落在四周，慢慢點(diǎn)燃周邊堆放的己二酸原料。4時(shí)11分，火勢逐步蔓延擴大，此時(shí)受傷人員已救出車(chē)間，車(chē)間內人員已疏散。
事故發(fā)生后，旭川化學(xué)（蘇州）有限公司立即組織全公司人員疏散，并先后將受傷的陳偉、趙東、石廣三人送醫院救治；同時(shí)撥打“110”、“119”報警。 消防大隊官兵到場(chǎng)后，組織進(jìn)行火災撲救。5時(shí)10分許，旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車(chē)間火勢控制，6時(shí)08分許，火勢熄滅。
四、事故造成人員受傷和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成3人受傷，現均已治愈出院，直接經(jīng)濟損失：約45萬(wàn)元。
石廣，男，28歲，身份證號: 522225198802288412，戶(hù)籍：貴州省思南縣，工人，受傷情況：燒傷面積19%-20%。
趙東，男，22歲，身份證號: 370826199411201619，戶(hù)籍：山東省微山縣，工人，受傷情況：燒傷面積8%。
陳偉，男，27歲，身份證號: 320981198903074210，戶(hù)籍：江蘇省東臺市，工人，受傷情況：燒傷面積4%。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
根據技術(shù)專(zhuān)家組技術(shù)分析和調取視頻錄像，事故調查組分析認為起火原因系反應釜內釜溫過(guò)高，在投加乙二醇過(guò)程中，反應釜內投加的乙二醇（火災危險性丙類(lèi)，閃點(diǎn)為110度）在高溫下產(chǎn)生乙二醇蒸汽，引發(fā)大火，并引燃反應釜周邊堆放的己二酸原料，引發(fā)了火災。
㈠直接原因
旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2#車(chē)間7#反應釜加熱導熱油進(jìn)口閥門(mén)失靈和內漏，造成乙二醇原料在反應釜內被高溫加熱并產(chǎn)生乙二醇蒸汽，引發(fā)大火，并引燃反應釜周邊堆放的己二酸原料。
㈡間接原因
1.旭川化學(xué)（蘇州）有限公司雖已制定《聚酯多元醇的反應操作規程》，但規程不完善，未明確投料過(guò)程中遇到溫度異常情況時(shí)如何應急處置等安全注意事項，存在安全隱患。
2.旭川化學(xué)（蘇州）有限公司設備設施維護保養不到位，2#車(chē)間和生產(chǎn)裝置設備均為2008年投入使用，導熱油進(jìn)口閥門(mén)為自動(dòng)氣動(dòng)閥，已連續運行8年，雖進(jìn)行日常點(diǎn)檢，但未能及時(shí)檢查發(fā)現7#反應釜加熱導熱油進(jìn)口閥門(mén)失靈和內漏。
3.旭川化學(xué)（蘇州）有限公司對員工事故應急救援處置方面教育培訓不到位，在2#車(chē)間7#反應釜內竄出火到火勢逐步蔓延、擴大的中間4分鐘期間，現場(chǎng)只有零星小火，當班人員均在進(jìn)行搶救傷者及各自疏散，無(wú)人進(jìn)行現場(chǎng)滅火。
4. 太倉港區安環(huán)局督促企業(yè)落實(shí)主體責任存在不足，未發(fā)現企業(yè)存在安全操作規程不完善、設備設施維護保養不到位等問(wèn)題。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組調查認定，太倉旭川化學(xué)（蘇州）有限公司“12??21”火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任人員和責任單位的處理建議
㈠旭川化學(xué)（蘇州）有限公司，設備設施維護保養不到位，安全操作規程不完善，應急救援處置教育培訓不到位，事故應急處置不當，是事故的責任單位。建議蘇州市安監局按照相關(guān)法律法規，對其實(shí)施行政處罰。
㈡李培見(jiàn)，旭川化學(xué)（蘇州）有限公司總經(jīng)理，作為企業(yè)負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未認真組織隱患排查，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；作為企業(yè)分管設備管理的負責人，對設備設施的維護保養管理不到位。建議旭川化學(xué)（蘇州）有限公司董事會(huì )撤銷(xiāo)其總經(jīng)理職務(wù)。
㈢顧杰，太倉港區安環(huán)局副局長(cháng)，督促企業(yè)落實(shí)主體責任存在不足，未發(fā)現企業(yè)存在安全操作規程不完善、設備設施維護保養不到位等問(wèn)題，建議按照干部管理權限，給予誡勉談話(huà)。
㈣責令旭川化學(xué)（蘇州）有限公司立即暫停涉事車(chē)間的生產(chǎn)運行，按公司規章制度對負有責任相關(guān)人員進(jìn)行處理，并將處理情況報蘇州市安監局備案。
七、事故防范和整改措施
㈠旭川化學(xué)（蘇州）有限公司要認真吸取本次事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責任，舉一反三，對全廠(chǎng)進(jìn)行一次全面的安全隱患排查，落實(shí)安全生產(chǎn)各項工作，加強設備設施維護保養，確保設備設施運轉正常，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。
㈡旭川化學(xué)（蘇州）有限公司要針對生產(chǎn)工藝流程進(jìn)一步修訂完善各項安全操作規程；加強員工的安全生產(chǎn)教育培訓尤其是應急救援教育培訓，切實(shí)提高員工安全生產(chǎn)意識和事故應急處置能力，做到防范于未然。
㈢太倉港區管委會(huì )、太倉市安監局應根據旭川化學(xué)（蘇州）有限公司火災事故發(fā)生的原因，嚴格督促企業(yè)落實(shí)主體責任，加強安全生產(chǎn)教育培訓，提高事故應急救援處置能力，做好設備設施的維護保養，防范事故的發(fā)生。同時(shí)將事故通報至轄區內所有化工企業(yè)，要求企業(yè)認真吸取事故教訓，并結合歲末年初安全大檢查工作開(kāi)展隱患排查治理，確保不再發(fā)生類(lèi)似生產(chǎn)安全事故。

附件一：太倉旭川化學(xué)（蘇州）有限公司“12?21”火災事故調查組成員名單

太倉旭川化學(xué)（蘇州）有限公司
“12?21”火災事故調查組
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