2018年10月26日4時(shí)41分，位于昆山市巴城鎮石牌工業(yè)區金鳳凰路555號昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司廠(chǎng)區內3號車(chē)間發(fā)生一起爆燃事故。事故導致1人當場(chǎng)死亡，1人送醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡，8人受傷（其中1人經(jīng)搶救無(wú)效于11月27日死亡）。
根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）、《蘇州市生產(chǎn)安全事故提級調查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號）等有關(guān)法律法規和規定，蘇州市政府成立了昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司“10?26”爆燃事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組，名單見(jiàn)附件一），市安監局局長(cháng)焦亞飛任調查組組長(cháng)，市紀委市監委、市安監、公安、總工會(huì )和昆山市政府及相關(guān)部門(mén)負責人為成員，開(kāi)展事故調查工作，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查，并聘請專(zhuān)家組對事故技術(shù)原因進(jìn)行分析。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位基本情況
昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：同昌公司），注冊地址：巴城鎮金鳳凰南側，法定代表人：周振華，公司類(lèi)型：有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：9132058359697354XY。經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)零部件、汽車(chē)隔音墊、五金配件、模具的制造、加工、銷(xiāo)售；汽車(chē)零部件的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉讓?zhuān)桓黝?lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
（二）事故車(chē)間基本情況
昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司3號車(chē)間主要生產(chǎn)針刺產(chǎn)品，該車(chē)間有5條針刺線(xiàn)，4條起絨線(xiàn)，事故發(fā)生在5#針刺線(xiàn)燙光機。
5#針刺線(xiàn)主要工藝流程：原材料（化纖）按一定比例混合（每次50公斤左右）精開(kāi)松機開(kāi)松→和毛機混料→大倉混料→震動(dòng)棉箱混棉→梳理機梳棉成網(wǎng)→鋪網(wǎng)機鋪網(wǎng)交叉成網(wǎng)→針刺機上下針刺成型→中間層加PE膜→燙光機熱燙成型→裁剪→成品。
5#針刺線(xiàn)由喂料機、混棉機、梳理機、鋪網(wǎng)機、針刺機和燙光機組成，事故發(fā)生在燙光機。
燙光機通過(guò)三個(gè)輥筒達到化纖毛毯的定型加工目的，其中中輥和下輥通過(guò)電加熱棒加熱導熱油，并通過(guò)設定導熱油溫度來(lái)控制工作溫度，中輥和下輥的設定溫度不同，一般下輥溫度較中輥低（上輥不加熱）。輥筒的一側設置有導熱油灌注口和排氣口，輥筒內的導熱油的量為輥筒徑向高度的1/2。該5#針刺線(xiàn)燙光機輥筒未設置導熱油膨脹槽，導熱油排氣口用絲堵密封，構成相對的密閉容器，無(wú)泄壓設施，也無(wú)壓力顯示等安全附件。
（三）事故后現場(chǎng)勘查情況
事發(fā)現場(chǎng)車(chē)間建筑物墻體因爆炸沖擊波部分損毀，針刺五號線(xiàn)設備損毀，針刺4號線(xiàn)部分設備損壞，針刺5號線(xiàn)、4號線(xiàn)周邊化纖原料、化纖半成品大部分燒毀。5#針刺線(xiàn)燙光機下輥筒爆炸過(guò)程中在推力作用下，輥筒筒體向西穿過(guò)針刺4號線(xiàn)后在12米處落下，輥筒東側端蓋已炸飛落在東側5.3米處。
（四）調查詢(xún)問(wèn)情況
經(jīng)查詢(xún)，針刺機相關(guān)設備臺賬、維護保養、維修記錄缺失；使用導熱油的批號、批次，以及導熱油灌注、使用過(guò)程定期檢測、更換記錄缺失，對導熱油加熱輥筒的檢維修記錄缺失，無(wú)對導熱油使用過(guò)程中的定期排氣記錄，也未查到2018年10月26日5#針刺線(xiàn)工藝操作溫度和相關(guān)記錄。
通過(guò)詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員以及查證以往的操作記錄得知，熱燙成型溫度的控制，是根據經(jīng)驗通過(guò)控制導熱油溫度來(lái)實(shí)現的，而且生產(chǎn)同一規格的產(chǎn)品存在導熱油設定溫度不一樣的情況。
根據詢(xún)問(wèn)筆錄，5#線(xiàn)燙光機約在2014～2015年時(shí)間內購買(mǎi)，沒(méi)人知道、也沒(méi)有記錄表明最近一次的更換導熱油時(shí)間。根據生產(chǎn)經(jīng)理和設備經(jīng)理的筆錄，該燙光機曾更換過(guò)2根加熱管，但所述時(shí)間不一致，但二人均提到，今年6、7月份，該燙光機加油口有漏油，更換生料帶后就好了。根據電工的詢(xún)問(wèn)筆錄，事發(fā)前，即2018年10月25日晚11點(diǎn)左右，3號車(chē)間針刺5線(xiàn)燙光機不轉，他在接到保修電話(huà)后約10分鐘到現場(chǎng)，發(fā)現燙光機的啟動(dòng)按鈕開(kāi)關(guān)（及傳動(dòng)開(kāi)關(guān)）的電線(xiàn)斷了，維修時(shí)間共5-6分鐘，無(wú)維修記錄，維修時(shí)未關(guān)溫度控制系統。在傳動(dòng)設備維修好后，該燙光機一直處于空轉狀態(tài)，當時(shí)的導熱油溫度無(wú)記錄。
（五）現場(chǎng)監控視頻情況
根據調取的三車(chē)間生產(chǎn)線(xiàn)視頻錄像，發(fā)生事故部位為三車(chē)間針刺5號線(xiàn)，從視頻錄像顯示，首先是5#針刺線(xiàn)燙光機采用導熱油加熱的下輥筒處冒出白色煙霧，煙霧逐漸增大并彌漫5#針刺線(xiàn)，繼而引發(fā)爆炸。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2018年10月24日，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司廠(chǎng)區內3號車(chē)間5#針刺線(xiàn)因梳理機故障，停止生產(chǎn)作業(yè)。
2018年10月26日4時(shí)36分，5#針刺線(xiàn)梳理機維修完成后，線(xiàn)長(cháng)馬意勇開(kāi)始調試5#針刺線(xiàn)燙光機。2018年10月26日4時(shí)36分32秒5#針刺線(xiàn)燙光機下輥筒開(kāi)始冒白煙，隨后，該車(chē)間工人楊龍、楊明家、馬振全等人上前查看，至10月26日4時(shí)41分38秒，5#針刺線(xiàn)燙光機下輥筒發(fā)生爆炸，之后起火。
10月26日4時(shí)48分，昆山市110指揮中心接到報警，聯(lián)動(dòng)119指揮中心，立即派出轄區北門(mén)中隊、巴城中隊、周市中隊共9輛消防車(chē)，42名消防員趕赴現場(chǎng)處置。5時(shí)5分北門(mén)中隊到場(chǎng)，5時(shí)11分巴城中隊到場(chǎng)，5時(shí)16分周市中隊到場(chǎng)。各中隊到場(chǎng)后迅速展開(kāi)救援和滅火工作?；饟錅鐣r(shí)間：約5時(shí)20分；過(guò)火面積80平方米。
10月26日4時(shí)45分，昆山市120急救中心接報，立即派出周市120分站、巴城120分站兩輛救護車(chē)趕赴現場(chǎng)，5時(shí)4分、5時(shí)7分，兩車(chē)先后到達。期間，增派開(kāi)發(fā)區分站、中心分站兩輛救護車(chē)，分別于5時(shí)25分、26分趕到現場(chǎng)，4輛救護車(chē)共轉運傷員9名至昆山市第一人民醫院搶救（1名重傷員后轉院蘇州市立醫院北區搶救），5時(shí)34分，再次派出周市分站救護車(chē)前往事故現場(chǎng)待命。
事故發(fā)生后，蘇州市安監局負責人，昆山市政府領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)負責人以及巴城鎮黨委政府及有關(guān)部門(mén)立即趕赴現場(chǎng)，全力展開(kāi)滅火和救援工作，并做好現場(chǎng)保護工作。
吳政隆省長(cháng)、樊金龍常務(wù)副省長(cháng)、費高云副省長(cháng)、省委常委、蘇州市委書(shū)記周乃翔先后作出批示，要求全力搶救傷員，做好善后工作，查明事故原因，舉一反三，全力確保安全生產(chǎn)。蘇州市政府李亞平市長(cháng)、楊知評副市長(cháng)親自趕赴事故現場(chǎng)指導救援處置工作。市委常委、市政府常務(wù)副市長(cháng)王翔赴醫院探望受傷人員。
三、調查技術(shù)分析情況
1.根據導熱油技術(shù)規程，使用導熱油過(guò)程中因生產(chǎn)不同規格的產(chǎn)品需要，有時(shí)會(huì )在接近或等于最高允許使用溫度下工作。從該公司的操作記錄和詢(xún)問(wèn)筆錄可知，燙光溫度（即輥面溫度）是通過(guò)設定輥筒內的導熱油溫度來(lái)控制的，而輥面溫度是否能滿(mǎn)足生產(chǎn)要求是憑經(jīng)驗來(lái)確認的，曾發(fā)生過(guò)多次輥筒內導熱油溫度失控事件。????
2.有機載熱體在使用過(guò)程中會(huì )發(fā)生熱裂解，其影響因素除了化學(xué)分子結構、純度外，還與作用溫度和在換熱設備中所處的特定條件（也就是溫度的分布狀況和雜質(zhì)的存在）有關(guān)。根據工藝操作記錄，正常情況下，生產(chǎn)B-SUV底氈時(shí)，下輥溫度為235℃，若該溫度為輥面溫度，則輥筒內的導熱油溫度會(huì )更高，故而可得出該燙光機中輥中的導熱油存在一定量的裂解產(chǎn)物（低沸物），導致導熱油閃點(diǎn)降低。如果輥筒中的導熱油使用時(shí)間過(guò)長(cháng)，則存在的低沸物相應增多。
3.根據導熱油的氧化性，在操作溫度高于100℃的情況下，有機載熱體與空氣中的氧氣反應形成氧化降解產(chǎn)物（包括有機酸）和具有更高相對分子質(zhì)量的縮聚產(chǎn)物，這些反應的產(chǎn)物具有比未被氧化的有機載熱體更低的穩定性，并會(huì )起到增大有機載熱體粘度和加劇裂解的作用。而根據現場(chǎng)勘查燙光機輥筒的結構，以及查看詢(xún)問(wèn)筆錄，輥筒中的導熱油的加入量約為總容積的二分之一，剩余二分之一空間為空氣（未采用氮氣或其他惰性其他保護），故該導熱油會(huì )發(fā)生氧化反應，從而加速裂解。
4.事故發(fā)生前5個(gè)多小時(shí)左右，輥筒的傳動(dòng)開(kāi)關(guān)故障，至少停轉16分鐘，此時(shí)，加熱系統未停，導致電加熱棒周邊的邊界層溫度上升，造成輥筒內導熱油局部溫度高，進(jìn)一步加速熱裂解。
5.根據實(shí)際加油量和輥筒的結構可知（加熱棒在輥筒內圍繞圓心在同直徑圓周上均布），故總有一半的加熱棒不會(huì )浸入到導熱油中，該部分的加熱棒上殘留的導熱油溫度會(huì )特別高，同樣會(huì )加速熱裂解，甚至發(fā)生結焦。
6.設備本質(zhì)安全存在嚴重缺陷。
綜上原因分析，在長(cháng)期積累下，該輥筒內的導熱油含有較多的低沸物，在高溫下，形成一定的內壓，由于該設備不是壓力容器，并且沒(méi)有泄壓設施等安全附件。故輥筒在長(cháng)期承壓下，由于設備本身的缺陷，造成設備破損，最終導致導熱油油氣從破損口沖出，立即與空氣混合形成爆炸性混合氣體，因高溫或靜電（該設備沒(méi)有靜電接地）引起爆炸，爆炸使得液體導熱油燃燒，部分導熱油飛濺到離爆源較遠的地方。
四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成2人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟損失：492.38萬(wàn)元。
死亡人員：
1.馬意勇，男，32歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，安徽省宿州市人，身份證號碼：342222198605068039。
2.郭龍，男，29歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，陜西省渭南市人，身份證號碼：622826198912053115。
受傷人員：
??? 1.劉建福，男，47歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，山東省單縣人，身份證號碼：372925197111110717。該員工經(jīng)搶救無(wú)效于11月27日死亡。
??? 2.馬振全，男，50歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，安徽省蕭縣人，身份證號碼：342222196801168011。
3.王雙偉，男，25歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，河南省商丘市人，身份證號碼：411425199308122731。
4.楊家明，男，46歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，山西省聞喜縣人，身份證號碼：14272919720609511X。
5.高海峰，男，37歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，安徽省利辛縣人，身份證號碼：341227198002176015。
6.黃羅飛，男，46歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，廣西省龍州縣人，身份證號碼：452133197202102719。
7.郭讀增，男，50歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，山東省單縣人，身份證號碼：372925196804132332。
8.萬(wàn)生輝，男，32歲，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司員工，陜西省渭南市人，身份證號碼：610526198605112816。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
5#線(xiàn)燙光機下輥筒長(cháng)時(shí)間空轉，下輥筒熱交換能量失衡，氣相空間壓力升高，無(wú)法及時(shí)泄壓，導致輥筒破損，輥筒內的導熱油油氣從破損處沖出與空氣形成爆炸性混合氣體，引發(fā)爆炸，并造成燃燒。
（二）間接原因
1.同昌公司3號車(chē)間針刺5#線(xiàn)燙光機設備本身存在嚴重設計缺陷，沒(méi)有必須的安全設施和安全附件，設備本質(zhì)安全度不高。該燙光機加熱輥無(wú)溫度、壓力顯示儀表；缺少自動(dòng)化連鎖保險裝置保證一旦超溫、超壓立即停止加熱；加熱輥排氣口用悶頭封死，未設置超壓自動(dòng)泄壓或報警裝置。
2.同昌公司未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全風(fēng)險辨識不足，事故隱患排查治理不到位，未能發(fā)現針刺5#燙光機存在的事故隱患。
3.同昌公司未制定設備安全管理制度，未制定燙光機安全操作規程。
4.同昌公司對員工安全教育和培訓不到位，在設備發(fā)生異常時(shí)，員工未能及時(shí)撤離危險區域。
5.巴城鎮政府、石牌工業(yè)區管委會(huì )對同昌公司安全監管工作中專(zhuān)項執法檢查不細致，日常巡查檢查工作不到位，屬地安全監管工作力度不夠。
(三)事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司“10?26”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議追究刑事責任的人員
1.張振林，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司副總經(jīng)理（分管企業(yè)生產(chǎn)及設備安全），企業(yè)日常生產(chǎn)過(guò)程中未嚴格落實(shí)工藝和溫度控制操作規程，未嚴格落實(shí)檢維修及設備維護保養規程，未按照《有機載熱體安全技術(shù)條件》相關(guān)要求對設備進(jìn)行檢測和管理，作為分管領(lǐng)導，疏于管理，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
??? 2.胡立波，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司設備經(jīng)理，在企業(yè)日常生產(chǎn)過(guò)程中沒(méi)有針對工藝和溫度控制操作規程向生產(chǎn)工人進(jìn)行技術(shù)交底，對發(fā)生事故的設備沒(méi)有嚴格落實(shí)檢維修及設備維護保養規程，未按照《有機載熱體安全技術(shù)條件》相關(guān)要求對設備進(jìn)行檢測和管理，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
（二）建議給予行政處罰的單位和人員
1.昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司，未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，風(fēng)險辨識不足，事故隱患排查治理不到位，未能發(fā)現針刺5#燙光機存在的事故隱患；未制定設備安全管理制度，未制定燙光機安全操作規程；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，在設備發(fā)生異常時(shí)，員工未能及時(shí)撤離危險區域，對事故的發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。
2.周振華，昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司主要負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。
（三）建議給予黨紀、政務(wù)處分和問(wèn)責的組織和人員
1.陳洪宜，中共黨員，事業(yè)編制人員，巴城鎮安全辦主任，在擔任巴城鎮安環(huán)所所長(cháng)、黨支部書(shū)記期間（2017年10月至2018年9月，分管巴城鎮工業(yè)企業(yè)安全監管工作），對巴城鎮安全辦（安環(huán)所）隱患排查執法檢查不細致、日常檢查不到位等問(wèn)題負有相應領(lǐng)導責任，建議由昆山市紀委對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
2.沈衛林，中共黨員，事業(yè)編制人員，巴城石牌工業(yè)區管委會(huì )黨支部書(shū)記（主管石牌工業(yè)區安全生產(chǎn)工作），對石牌工業(yè)區安全監督工作開(kāi)展不力、網(wǎng)格員巡查工作開(kāi)展不到位等問(wèn)題負有相應領(lǐng)導責任，建議其作出書(shū)面檢查。
3.孫文兵，群眾，企業(yè)編制人員，巴城鎮石牌工業(yè)區管委會(huì )副主任（分管石牌工業(yè)區管委會(huì )安環(huán)科），對同昌公司責任網(wǎng)格員巡查次數未達到文件要求、巡查不徹底、記錄不規范等問(wèn)題負有相應責任，建議其作出書(shū)面檢查。
六、事故防范和整改措施
針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：
1.昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司要認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，按規定建立設備安全管理制度及設備安全操作規程等規章制度。
2.昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司要切實(shí)采取有效措施，全面開(kāi)展風(fēng)險辨識工作，做好隱患排查治理工作，對使用的設備應重點(diǎn)進(jìn)行排查，消除各類(lèi)不安全因素。
3.昆山同昌汽車(chē)新材料有限公司要做好員工的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，確保員工掌握崗位安全操作技能及應急逃生技能，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。
4.巴城鎮政府和石牌工業(yè)區管委會(huì )要認真履行屬地監管職責，加強安全生產(chǎn)工作，認真完成各項安全監管工作，加大專(zhuān)項執法檢查和日常巡查檢查工作力度。督促轄區內企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，排查和消除各項安全生產(chǎn)隱患，避免再次發(fā)生類(lèi)似事故。

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