2016年8月5日20時(shí)15分左右，上海梅山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠(chǎng)四號高爐在生產(chǎn)過(guò)程中，發(fā)生一起火災事故，造成1人受傷。

　　市安委會(huì )決定對本起事故掛牌督辦，雨花臺區政府成立事故調查組，按照“四不放過(guò)”原則進(jìn)行了認真細致地調查。近日，市安委會(huì )辦公室審核同意雨花臺區政府的事故調查處理意見(jiàn)，雨花臺區政府批復同意結案?，F將調查處理結果予以公布。

　　一、事故基本情況

　　2016年8月5日20時(shí)15分左右，上海梅山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠(chǎng)四號高爐在生產(chǎn)過(guò)程中，4號出鐵口突然發(fā)生焦炭卡阻現象，導致焦炭噴出，引發(fā)廠(chǎng)房西側著(zhù)火，并造成4號出鐵口爐前區域內的一名外協(xié)儀表工，被噴出的焦炭燙傷，火災過(guò)火面積約60平方米，直接經(jīng)濟損失約140萬(wàn)元人民幣。

　　二、事故原因和事故性質(zhì)

　?、迨鹿拾l(fā)生的直接原因

　　高溫焦炭從4號出鐵口異常噴出，造成廠(chǎng)房西側電纜著(zhù)火，并導致經(jīng)過(guò)爐前平臺區域的外協(xié)工人陳攀被燙傷，是造成此次事故發(fā)生的主要原因。

　?、媸鹿拾l(fā)生的間接原因

　?、?月份的爐缸凍結事故處理過(guò)程中，鐵口孔道受損擴大，形成外大內小形的喇叭口狀，導致突然抽吸焦炭不正常地從鐵口孔道噴出。7月2日開(kāi)始對四號高爐爐況進(jìn)行近一個(gè)月恢復性處理，對4號出鐵口實(shí)施了燒氧作業(yè)及后期的維護，新投用的出鐵口內部炮泥不全，使出鐵口通道斷裂，也是造成此次事故發(fā)生的重要原因。

　?、伯敵鲨F口發(fā)生噴濺現象時(shí)，未能在斷電前開(kāi)啟泥炮機實(shí)施快速堵鐵口，應急裝備管理不到位是造成此次事故發(fā)生的另一重要原因。

　?、趁蜂摴緹掕F廠(chǎng)在7月份的爐缸凍結事故處理過(guò)程中，鐵口孔道受損擴大，形成外大內小形的喇叭口狀后，未對生產(chǎn)過(guò)程中可能出現的異常情況，風(fēng)險辨識不到位，防范措施不到位。事故中被燙傷員工陳某對現場(chǎng)逃生避險方向不熟悉，應急技能相對欠缺，遇到緊急情況不能做到判斷準確，迅速反應，梅鋼公司對外協(xié)員工應急逃生專(zhuān)項教育不到位也是造成此次事故的原因之一。

　　這是一起梅鋼公司煉鐵廠(chǎng)因應急裝備管理不到位，應急逃生專(zhuān)項教育不到位，風(fēng)險辨識不到位，防范措施不到位，所造成一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　三、對事故有關(guān)責任人和責任單位的處理意見(jiàn)

　?、鍖挝坏奶幚斫ㄗh

　　梅鋼公司煉鐵廠(chǎng)對生產(chǎn)工藝過(guò)程中出現的異常情況風(fēng)險辨識不到位，雖然公司將高爐生產(chǎn)過(guò)程中的噴濺事故現象納入危險因素識別范圍，并有相應的防范措施，但對焦炭出現卡阻，導致焦炭噴出的異?，F象，因無(wú)案例可循，未納入危險因素識別范圍，無(wú)相應應急防范措施。導致事故的發(fā)生。且梅鋼公司現場(chǎng)作業(yè)人員沒(méi)有快速及時(shí)處置，對外協(xié)隊伍應急避險教育培訓不到位，現場(chǎng)警示標識缺乏，外協(xié)工人對現場(chǎng)逃生避險方向不熟悉，應會(huì )技能相對欠缺，遇到緊急情況不能做到判斷準確，迅速反應，導致事故發(fā)生被燙傷。梅鋼公司煉鐵廠(chǎng)對事故發(fā)生負有管理責任。建議責成梅鋼公司煉鐵廠(chǎng)分別向梅鋼公司和雨花臺區人民政府做出書(shū)面深刻檢查。

　?、鎸θ藛T的處理建議

　?、泵蜂摴緹掕F廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)張正好未能對本廠(chǎng)生產(chǎn)工藝過(guò)程中出現的異常情況風(fēng)險辨識，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議按公司內部管理要求對張正好給予扣發(fā)一個(gè)季度績(jì)效考核獎，并給予誡免談話(huà)。

　?、裁蜂摴緹掕F廠(chǎng)高爐分廠(chǎng)4號高爐爐長(cháng)馬振羽標準化作業(yè)、應急處置演練不到位，對此次事故的發(fā)生負有一定的直接管理責任。建議按公司內部管理要求對馬振羽給予扣發(fā)半年績(jì)效考核獎，并給予行政警告。

　?、趁蜂摴緹掕F廠(chǎng)高爐分廠(chǎng)4號高爐爐前班班長(cháng)萬(wàn)金華，現場(chǎng)應急處置不到位，對此次事故的發(fā)生負有直接責任。建議按公司內部管理要求對萬(wàn)金華給予扣發(fā)全年績(jì)效考核獎。

　　四、事故教訓及整改措施

　　“8.5”火災事故是一起這是一起梅鋼公司煉鐵廠(chǎng)因應急裝備管理不到位，應急逃生專(zhuān)項教育不到位，風(fēng)險辨識不到位，防范措施不到位，所造成一般生產(chǎn)安全責任事故。從中反映出梅鋼公司煉鐵廠(chǎng)安全管理上存在一定的問(wèn)題和漏洞，以及生產(chǎn)工藝上存在安全缺陷，梅鋼公司一定要按“四不放過(guò)”原則，認真吸取施工教訓，深刻反思，按照“科學(xué)、嚴謹、依規”的要求，開(kāi)展本單位安全生產(chǎn)活動(dòng)，并重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

　?、迕蜂摴緹掕F廠(chǎng)一定要從這起事故中吸取教訓，舉一反三，分析事故發(fā)生原因及應采取的預防措施，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，認真查找本廠(chǎng)在作業(yè)過(guò)程中的管理漏洞，優(yōu)化作業(yè)現場(chǎng)安全作業(yè)方案，加強作業(yè)現場(chǎng)安全防范，強化現場(chǎng)安全監管，杜絕生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。

　?、婷蜂摴緫垏鴥雀郀t冶煉專(zhuān)家和組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，深入細致地分析導致“8.5”火災事故的技術(shù)原因，修訂和完善高爐設備運行、生產(chǎn)操作以及應急處置等方面的制度、規程、預案。同時(shí)結合《工貿行業(yè)較大危險因素辨識與防范指導手冊（2016版）》以及“國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)工貿行業(yè)遏制重特大事故工作意見(jiàn)的通知”，舉一反三，排查和梳理梅鋼公司較大危險因素，強化預防管控措施。

　?、缑蜂摴緫羁涛〈舜位馂氖鹿式逃?，加大對工藝設備的安全投入，不斷提高高爐生產(chǎn)設備安全本質(zhì)化，加快提升高爐冷卻壁及相關(guān)設備本質(zhì)化安全的項目實(shí)施進(jìn)度。