2016年4月3日13時(shí)5分（北京時(shí)間，下同），新疆維吾爾自治區喀什地區莎車(chē)縣天利煤業(yè)有限公司新疆莎車(chē)天利煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天利煤礦）6410采煤工作面，發(fā)生一起頂板事故，造成10人死亡、5人輕傷，直接經(jīng)濟損失1081.4萬(wàn)元。

? ? 此次事故的發(fā)生，給人民生命財產(chǎn)造成重大損失，對地方社會(huì )穩定工作帶來(lái)了嚴重影響。習近平總書(shū)記在第二次中央新疆工作座談會(huì )上強調，做好新疆工作是全黨全國的大事，必須從戰略全局高度，謀長(cháng)遠之策，行固本之舉，建久安之勢，成長(cháng)治之業(yè)。要求圍繞社會(huì )穩定和長(cháng)治久安這個(gè)總目標，以推進(jìn)新疆治理體系和治理能力現代化為引領(lǐng)，以經(jīng)濟發(fā)展和民生改善為基礎，以促進(jìn)民族團結、遏制宗教極端思想蔓延等為重點(diǎn)，堅持依法治疆、團結穩疆、長(cháng)期建疆，努力建設團結和諧、繁榮富裕、文明進(jìn)步、安居樂(lè )業(yè)的社會(huì )主義新疆。在亟需社會(huì )穩定、亟需經(jīng)濟發(fā)展、亟需安居樂(lè )業(yè)的敏感地區發(fā)生重大煤礦生產(chǎn)安全事故，黨中央、國務(wù)院和自治區黨委、自治區政府高度重視。中共中央政治局委員、自治區黨委書(shū)記張春賢，國務(wù)委員王勇分別作出重要批示。國家安全監管總局局長(cháng)楊煥寧、副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治相繼批示，及時(shí)安排部署事故搶險救援等工作，并派工作組趕赴事故現場(chǎng)，指導事故搶險救援。自治區黨委副書(shū)記、自治區主席雪克來(lái)提·扎克爾先后四次作出批示，對事故搶險救援、妥善處理善后、查明事故原因等工作提出要求。自治區副主席穆鐵禮甫·哈斯木同志接到事故報告后，即刻了解掌握事故相關(guān)情況；按照國務(wù)院、自治區領(lǐng)導批示要求，立即安排部署并指導搶險救援與調查處理工作。自治區人民政府原副秘書(shū)長(cháng)哈德?tīng)杽e克·哈木扎帶領(lǐng)政府辦公廳及自治區安委會(huì )相關(guān)成員單位領(lǐng)導奔赴事故現場(chǎng)，組織相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家，調動(dòng)救援設備，全力投入事故搶險救援和善后處理。

? ? 根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，4月7日成立了新疆喀什地區莎車(chē)縣天利煤業(yè)有限公司新疆莎車(chē)天利煤礦“4·3”重大頂板事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），組長(cháng)由自治區人民政府副秘書(shū)長(cháng)哈德?tīng)杽e克·哈木扎擔任，副組長(cháng)由新疆煤礦安監局、自治區煤炭工業(yè)管理局、自治區安全監管局、自治區監察廳、自治區公安廳、自治區總工會(huì )等單位負責人擔任。事故調查組下設技術(shù)組、管理組和綜合組，開(kāi)展事故調查工作。事故調查組邀請自治區人民檢察院派員參加，并聘請了3名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參與事故調查工作。

? ? 事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

? ? 一、事故單位概況

? ? （一）企業(yè)概況

? ? 該礦前身為莎車(chē)縣煤礦，屬地方國有企業(yè)，始建于1991年9月，2005年11月通過(guò)了建設項目安全設施和條件竣工驗收，設計生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年。2007年10月25日，莎車(chē)縣國有資產(chǎn)管理局對莎車(chē)縣煤礦公開(kāi)拍賣(mài)；2008年1月，谷巍、張紹文、王嘉鵬等三名自然人，出資3650萬(wàn)元競拍獲得煤礦所有權，將原莎車(chē)縣煤礦更名為莎車(chē)縣天利煤業(yè)有限公司新疆莎車(chē)天利煤礦。2010年12月，河南一鳴投資有限公司全資購得該礦，并沿用企業(yè)名稱(chēng)。

? ? （二）河南一鳴投資有限公司情況

? ? 河南一鳴投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)河南一鳴公司）成立于2001年3月，為民營(yíng)獨資企業(yè)，擁有新疆莎車(chē)縣天利煤業(yè)有限公司、登封市鋁莊碳素廠(chǎng)、河南一鳴貿易有限公司等下屬企業(yè)。法定代表人兼董事長(cháng)、總經(jīng)理杜俊杰，占公司80%股份，負責公司全面工作；副董事長(cháng)杜鳴遠（杜俊杰之子），占公司20%股份，協(xié)助杜俊杰工作；常務(wù)副總經(jīng)理梁紅敏負責公司財務(wù)管理；副總經(jīng)理楊洪昌負責天利煤礦全面工作。河南一鳴公司沒(méi)有設置相關(guān)部門(mén)管理莎車(chē)天利煤礦。

? ? （三）莎車(chē)縣天利煤業(yè)有限公司莎車(chē)天利煤礦概況

? ? 1.礦井基本情況

? ? 莎車(chē)天利煤礦位于喀什地區莎車(chē)縣喀拉圖孜礦區，行政區劃隸屬莎車(chē)縣達木斯鄉，距莎車(chē)縣城114Km。礦區位于塔克拉瑪干大沙漠西南邊緣、西昆侖褶皺帶東北緣山前坳陷地帶，喀拉圖孜向斜不對稱(chēng)南翼，地層走向近東西向，呈向北傾的單斜構造，地層產(chǎn)狀NE70°～80°∠11°～23°，局部有S形褶曲?？瓐D孜向斜呈弧型展布，長(cháng)2200m，軸向呈北東至南西向，核部由中下侏羅統葉爾羌群、楊葉組、白堊系、老第三系等地層構成，向斜幅度寬550～1500m，由西向東漸陡。

? ? 礦井井田面積1.774Km2，開(kāi)采深度標高+2070m～+1900m。煤系地層為楊葉組，成煤環(huán)境屬陸相山前湖盆型，含煤11層，煤層結構簡(jiǎn)單至復雜，厚度較穩定。6號煤、5號煤、4號煤等3層主要煤層位于楊葉組下段，其中6號煤層為井田主采煤層。6號煤層為全井田可采的厚煤層，含4～9層夾矸，視密度為1.34t/m3,平均厚度6.64m，穩定性較好。經(jīng)調查，因夾矸原因事故工作面開(kāi)采6號煤層的頂分層，該分層厚度4.4m。6號煤層偽頂為炭質(zhì)泥巖，厚度0.1～0.7m，松軟破碎，易垮落；煤層頂板為灰色粉砂巖，天然狀態(tài)單向抗壓強度39.87～70.11 Mpa；底板為灰色粉砂巖，天然狀態(tài)單向抗壓強度38.67 Mpa，遇水后易分化。

? ? 2012年礦井瓦斯等級鑒定結果為瓦斯礦井；煤自燃傾向性等級為Ⅱ級，自然發(fā)火期為3～6個(gè)月；礦井水文地質(zhì)條件屬簡(jiǎn)單類(lèi)型。

礦井為片盤(pán)斜井開(kāi)拓，布置有混合提升斜井和回風(fēng)斜井兩個(gè)井筒?；旌咸嵘本遍L(cháng)366m，機軌合一布置，裝備有帶式輸送機和單滾筒絞車(chē)，擔負煤炭、材料、設備提升任務(wù)。礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式，裝備兩臺FBCZ№13型主要通風(fēng)機，1臺工作、1臺備用。礦井單回路電源線(xiàn)路供電，自備一臺300kW柴油發(fā)電機組和一臺120kW柴油發(fā)電機組作為備用電源。井下中央水泵房裝備3臺D46－30×5型離心泵，主、副水倉總容積1200m3。礦井裝備1套KJ75N型安全監控系統，未安裝人員定位系統，采煤工作面無(wú)礦壓觀(guān)測系統。采煤工藝為單體液壓支柱π型梁人工手鎬落煤放頂煤采煤法。
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? ? 2.證照情況

? ? 采礦許可證證號：C6500002010121120105874，有效期至2018年7月8日；安全生產(chǎn)許可證編號：（新）MK安許證字﹝2014﹞453Y3G4，有效期至2015年12月31日，主要負責人崔振濤；營(yíng)業(yè)執照注冊號：650000050003517，有效期至2015年12月31日，法定代表人崔振濤。

? ? 3.主要負責人分工及履職情況

? ? （1）杜俊杰：河南一鳴公司法定代表人、董事長(cháng)兼總經(jīng)理，天利煤礦實(shí)際出資人、實(shí)際控制人，對煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)重大事項進(jìn)行決策。

? ? （2）崔振濤：天利煤業(yè)有限公司法定代表人，2015年3月因身體原因，經(jīng)杜俊杰同意回家休假，不再參與煤礦管理，崔振濤向杜俊杰提出變更煤礦法定代表人，因杜俊杰未找到合適人選，一直未變更。

? ? （3）杜鳴遠：總經(jīng)理，公司主要負責人，負責公司經(jīng)營(yíng)管理。經(jīng)調查，實(shí)際未參與煤礦安全生產(chǎn)管理工作。

? ? （4）楊洪昌：自2015年3月起任天利煤礦礦長(cháng)，參與煤礦重大事項決策，負責組織煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

? ? （5）毛振西：自2013年3月起任天利煤礦總工程師，參與煤礦重大事項決策，負責井下生產(chǎn)、安全、技術(shù)工作。

? ? （6）李繼挺：自2015年3月起任天利煤礦財務(wù)副總經(jīng)理，參與煤礦重大事項決策，分管財務(wù)工作，負責證照辦理、工資發(fā)放、物資采購、原煤銷(xiāo)售等工作。

? ? 楊洪昌、毛振西、李繼挺等3人的任職及分工由杜俊杰口頭宣布，未下達正式任命文件。

? ? （7）孫振輝：自2016年2月27日起履行副礦級領(lǐng)導職責，分管安全管理、安全教育培訓工作，承擔作業(yè)規程編制任務(wù)。

? ? （8）張建池：自2016年3月26日起任機電副礦長(cháng)，分管機電管理，負責井上下排水、供電、機械設備安全運行等工作。

? ? 楊洪昌于2015年8月參加安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓，取得合格證。杜俊杰、杜鳴遠、毛振西等人任職時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，未按規定參加安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓。孫振輝和張建池的職務(wù)，由礦長(cháng)楊洪昌口頭任命及分工，要求在工作上聽(tīng)從毛振西指揮。事故發(fā)生前煤礦未配備生產(chǎn)副礦長(cháng)。

? ? 4.礦井生產(chǎn)組織情況

? ? 2013年，礦井6410采煤工作面巷道和開(kāi)切眼掘進(jìn)工程完工后，因開(kāi)拓系統未延深到位，被責令停止作業(yè)。2014年初至2015年4月，礦井一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2015年5月，礦長(cháng)楊洪昌向杜俊杰請示生產(chǎn)事宜，經(jīng)其同意后，組建采煤隊采用單體支柱放頂煤采煤方法回采6320工作面剩余煤量。2015年9月14日，新疆煤礦安監局南疆監察分局、莎車(chē)縣煤炭工業(yè)管理局檢查發(fā)現，該礦采用國家明令禁止的單體液壓支柱放頂煤采煤工藝進(jìn)行回采，責令立即停止使用該采煤方法。一周后，礦井擅自恢復6320工作面回采，10月底回采完畢，工作面設備未回撤，兩巷臨時(shí)封閉，11月初煤礦放假。2015年12月25日，杜俊杰在家召集楊洪昌、毛振西召開(kāi)會(huì )議，研究2016年煤礦生產(chǎn)事宜，楊洪昌等人向杜俊杰匯報了采煤工藝被禁止使用的問(wèn)題，杜俊杰同意2016年繼續采用原采煤方法回采，由楊洪昌負責招工。會(huì )后，楊洪昌找到楊占杰，讓其召集人員組建采煤隊伍春節后到礦生產(chǎn)。

? ? 2016年2月24日，工人陸續到礦；27日開(kāi)始對6410采煤工作面上下順槽進(jìn)行維修，并回撤6320采煤面設備、單體液壓支柱和π型梁，運到6410采煤面進(jìn)行安裝。3月26日工作面安裝完畢。3月27日～3月31日調試6410工作面單體支架，由于開(kāi)切眼位于煤層頂部，在推進(jìn)的同時(shí)，安排臥底，要求每推進(jìn)1m至少下臥0.3m，進(jìn)行放頂煤開(kāi)采。工作面采高1.8m，手鎬落煤，循環(huán)步距0.8m～1m。4月1日礦井開(kāi)始回采，當天完成一個(gè)循環(huán)，2日早班完成半個(gè)循環(huán)，中班由于工作面和下巷刮板機故障，工作面沒(méi)有推進(jìn)。事故發(fā)生前，6410工作面共推進(jìn)3.1～4.8m，生產(chǎn)原煤1846噸。

? ? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

? ? 事故發(fā)生前，礦井職工人數119人，其中井下作業(yè)人員93人。礦井作業(yè)實(shí)行兩班工作制，早班8時(shí)至16時(shí)，中班17時(shí)至次日1時(shí)。

? ? （一）事故當班作業(yè)地點(diǎn)和勞動(dòng)組織情況

? ? 2016年4月3日8時(shí)30分，毛振西主持早班班前會(huì )，安排井下2個(gè)作業(yè)地點(diǎn)：6410采煤工作面下段回采作業(yè)和回風(fēng)巷臥底維修巷道作業(yè)，共52人入井作業(yè)，其中采煤工作面19人，皮帶司機和刮板機司機9人，回風(fēng)巷道臥底維修15人，其余人員9人。

? ? 6410采煤工作面下段共 79架棚，分8段作業(yè)。其中，工作面下出口單獨1段，由馮軍勝、盛中山負責，其任務(wù)是5架大棚（大棚指跨機頭的棚子，梁長(cháng)3.4m）、4架小棚（小棚指工作面基本支架，梁長(cháng)2.4m）；其余從工作面中部到下出口分7段，每段10架小棚，14名工人分成7組，每組2人，抓鬮決定各組的工作位置。工作面中部距下順槽55m處設有一個(gè)用于清理工作面運輸機底煤的回煤坑，賈奇峰負責清理此處回煤；副隊長(cháng)郝銀省、工人郝俊峰負責清理工作面上段浮煤。

? ? （二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

? ? 2016年4月3日9時(shí)左右，52名作業(yè)人員相繼入井、作業(yè)。13時(shí)5分，6410采煤工作面事故發(fā)生。經(jīng)調查，當時(shí)具體情況是：6410采煤工作面第1組已經(jīng)完成了5棚大梁，馮軍勝在大棚與小棚間攉煤，盛中山在小梁處用手鎬挖煤墻；馮軍勝聽(tīng)到“咚”的一聲后即昏迷，被救到運輸巷蘇醒后升井。第2組王天亮聽(tīng)到一聲巨響即被煤埋至腰部，爬到煤壁空間處，經(jīng)4小時(shí)左右被救出升井。第3組的蔡小敏、范建峰負責從下出口往上第20號～第29號棚，兩人已經(jīng)完成了約六七棚，工作中突然“嗵”地一下，蔡小敏安全帽掉了，感到脖子疼痛，喊范建峰，聽(tīng)到范建峰在煤渣底下應答，就與從上面下來(lái)的第4組的吳建青一起將范建峰扒出，范建峰昏迷。第6組李建成被埋后用力掙脫爬出后，又把同組被埋的工友呂長(cháng)記拉出來(lái)，兩人從采空區方向空間處向下爬，爬到第3組完好棚子里，與蔡小敏、吳建青、范建峰會(huì )合；等范建峰醒來(lái)后，5人爬到運輸巷獲救升井。郝俊峰在距下出口約60m處清理浮煤，郝銀省在郝俊峰下方2m處清理浮煤，兩人聽(tīng)到“嗵”的一聲就倒下了；他們看到距下出口約55m處的棚子垮塌，工作面被堵塞，兩人向上口爬出去到回風(fēng)巷。維修巷道的劉現敏與孫金生、賈躍杰在上出口外側回風(fēng)順槽臥底，大約工作了4個(gè)小時(shí)，已經(jīng)挖了4個(gè)腿窩子；正在繼續挖的時(shí)候，聽(tīng)見(jiàn)“呯”地一聲，倒地后爬起來(lái)向外跑。

? ? 事故發(fā)生后，作業(yè)人員立即進(jìn)行自救、互救；總工毛振西、礦長(cháng)楊洪昌先后到事故現場(chǎng)，組織職工搶險救援。工作面19人中逃生9人（其中輕傷5人），3人遇難，7人被困；其他作業(yè)場(chǎng)所33人安全升井。楊洪昌看到現場(chǎng)情況后，安排毛振西繼續搜救被困人員，自己升井報告事故。

? ? （三）事故報告經(jīng)過(guò)

? ? 楊洪昌升井后分別向莎車(chē)縣煤炭局副局長(cháng)王洪濤、喀什地區經(jīng)信委煤炭科科長(cháng)買(mǎi)買(mǎi)提玉素甫·阿布力孜打電話(huà)，報告了事故情況；買(mǎi)買(mǎi)提玉素甫立即通知南疆礦山救護隊趕往事故現場(chǎng)。緊接著(zhù)，莎車(chē)縣委、縣政府，喀什地委、地區行署，自治區煤管局、新疆煤礦安監局及南疆監察分局等單位負責人，相繼接到事故報告。自治區煤管局、新疆煤礦安監局接報后，立即向自治區人民政府、國家安全監管總局匯報事故情況，并安排人員趕赴事故現場(chǎng)，指導事故搶險救援工作。

? ? （四）應急處置情況

? ? 喀什地委、行署接報后，立即安排部署事故搶險救援工作?？κ驳貐^、莎車(chē)縣相關(guān)負責人趕到現場(chǎng)后，緊急召開(kāi)聯(lián)席會(huì )議，成立了地、縣聯(lián)合指揮部，行署專(zhuān)員帕爾哈提?肉孜任現場(chǎng)救援總指揮。指揮部下設搶險救援組、醫療救護組、安全保衛組、后勤保障善后處理組、信息發(fā)布組、綜合協(xié)調組，各組相互配合、協(xié)調運轉；立即調動(dòng)地區和莎車(chē)縣消防、武警部隊、南疆礦山救護隊、電力、醫護人員等救援力量，迅速調集雷達生命探測儀、應急通訊等救援裝備，趕赴現場(chǎng)開(kāi)展救援工作。

? ? 4月4日凌晨起，自治區人民政府副秘書(shū)長(cháng)哈德?tīng)杽e克·哈木扎、國家煤礦安監局事故調查司長(cháng)史寶中及自治區相關(guān)部門(mén)人員，陸續趕到事故現場(chǎng)。哈德?tīng)杽e克副秘書(shū)長(cháng)連夜組織召開(kāi)事故搶險救援進(jìn)展情況分析會(huì )，傳達了楊煥寧局長(cháng)、穆鐵禮甫副主席的重要批示、指示精神，充分了解掌握事故現場(chǎng)情況，形成了“專(zhuān)人巡查、果斷處置、科學(xué)施救、確保安全”和“及時(shí)發(fā)現就地解決問(wèn)題、確保救援物資供應、確?？茖W(xué)安全救援”等搶險救援工作指導意見(jiàn)。

? ? 按照會(huì )議決定，新疆煤礦安監局先后從周邊煤礦、阿克蘇庫車(chē)俄霍布拉克煤礦，調集液壓支柱、乳化液泵等救援物資，提供救援保障；從自治區大專(zhuān)院校、國有煤炭大型企業(yè)選調了3名專(zhuān)家，根據井下現場(chǎng)情況和救援工作進(jìn)展，協(xié)助指揮部制定、完善救援技術(shù)方案，并輪流在井下現場(chǎng)帶班，指導工人施工作業(yè)；集中喀拉吐孜礦區長(cháng)勝、新京等煤礦工程技術(shù)人員、管理人員、熟練工人150多人，組成3個(gè)搶險隊在井下三班突擊作業(yè)。指導南疆礦山救護隊分成3個(gè)小組，隨班作業(yè)監護。搶險隊在井下三班連續作業(yè)，每班有專(zhuān)家指導、領(lǐng)導帶班、救護隊員監護，保障了救援工作順利、迅速、科學(xué)、有效開(kāi)展。

? ? 經(jīng)過(guò)4個(gè)晝夜緊張有序的連續奮戰，7名被困礦工遺體分別于4月4日23時(shí)、4月5日0時(shí)30分、5日17時(shí)27分、6日10時(shí)50分、6日16時(shí)10分、7日16時(shí)58分、8日0時(shí)23分全部找到，搶險救援工作結束。至此，事故共造成10人遇難。

? ? （五）善后處理情況

? ? 按照自治區穆鐵禮甫·哈斯木副主席搶險救援工作要求，莎車(chē)縣政府借鑒過(guò)去重大突發(fā)事件的經(jīng)驗，采用一個(gè)縣直部門(mén)對應一位傷亡人員、一個(gè)賓館接待一位傷亡人員家屬、一個(gè)醫療小組接應一位傷亡人員的方式，積極做好善后處理工作。加強對醫療救治工作的指導協(xié)調，調集最好、最強的醫療力量和資源，全力救治5名傷員。4月15日16時(shí)40分，最后一名遇難者家屬乘機離開(kāi)喀什機場(chǎng)；4月18日，4名傷員出院；4月21日，最后一名傷員出院，善后處理工作結束。

? ? 三、事故原因及性質(zhì)

? ? （一）直接原因

? ? 6410放頂煤工作面采用單體液壓支柱配合π型鋼梁支護（國家明令禁止使用的采煤工藝），支護強度不夠、穩定性差，直接頂局部斷裂、失穩，導致工作面部分支架倒塌、頂煤垮落，造成人員傷亡。

? ? （二）間接原因

? ? 1.違法違規組織生產(chǎn)。

? ? （1）天利煤礦安全生產(chǎn)許可證于2015年12月31日到期，未申請辦理延期手續，從事生產(chǎn)作業(yè)。

? ? （2）6410工作面采用國家明令禁止使用的單體液壓支柱配合π型鋼梁放頂煤采煤工藝。

? ? （3）未經(jīng)復產(chǎn)驗收，擅自組織井下作業(yè)。2016年3月24日，莎車(chē)縣煤炭局對喀拉圖孜礦區進(jìn)行安全生產(chǎn)巡查時(shí)到該礦檢查，下達了《責令限期整改指令書(shū)》（莎煤管責改〔2016〕3號），要求煤礦“在沒(méi)有驗收前整改期間，只能進(jìn)行通風(fēng)、排水、瓦斯監測，你礦不得進(jìn)行采掘作業(yè)”。天利煤礦春節放假停產(chǎn)后未經(jīng)隱患排查和復產(chǎn)驗收，擅自安排工人在6410采煤工作面生產(chǎn)作業(yè)。

? ? 2.技術(shù)力量薄弱，現場(chǎng)管理無(wú)序。

? ? （1）該礦未配備負責采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，技術(shù)力量不能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要。技術(shù)措施不健全。該礦未編制放頂煤工作面開(kāi)采設計并按規定報批，6410工作面未經(jīng)驗收即組織生產(chǎn)；采煤工作面作業(yè)規程沒(méi)有針對性的頂板管理方法和頂板處理措施。

? ? （2）現場(chǎng)作業(yè)組織混亂。工作面每班分8段同時(shí)作業(yè)，每段長(cháng)度不足6m，部分段內兩人再分段同時(shí)作業(yè)，同時(shí)開(kāi)幫、移架；各組作業(yè)方式和刨煤、移梁、打柱的順序并不一致，隨意性大，無(wú)統一指揮；為圖省事，工人并未按《作業(yè)規程》規定及時(shí)打貼幫柱。

? ? （3）頂板支護質(zhì)量差。該礦使用的RB2B80/200型乳化液泵，最大壓力21.5MPa，主供液管直徑為19mm，供液距離約1200m，安裝在地面。乳化液泵長(cháng)距離供液且供液主管徑小，壓力損失大，工作面單體液壓支柱供液壓力不足。工作面支柱大面積卸壓，支柱反復支撐，造成頂板活動(dòng)頻率加大和頂煤、偽頂破碎、離層，工作面支護系統的強度和穩定性降低。6410采煤工作面未開(kāi)展礦壓觀(guān)測工作。

? ? 3.管理機構不健全，安全管理混亂。

? ? 天利煤礦未設置安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、調度室等職能科室；未配備生產(chǎn)副礦長(cháng)，機電礦長(cháng)距事故發(fā)生時(shí)僅任職8天；未配備負責采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。2016年2月26日～4月1日工人入井作業(yè)期間，未安排礦領(lǐng)導帶班； 4月2日中班、4月3日早班（事故當班）未安排礦領(lǐng)導帶班；沒(méi)有執行入井檢身制度和出入井人員清點(diǎn)制度，作業(yè)人員出入井不檢身、不登記。

? ? 天利煤礦未制定培訓計劃，沒(méi)有按規定開(kāi)展新到礦工人入井培訓和日常培訓。煤礦僅有2人持有瓦斯檢查作業(yè)操作證，井下電工、提升機操作司機等特種作業(yè)人員無(wú)證上崗?？偨?jīng)理、總工程師、專(zhuān)職安全員未按規定參加安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓。

? ? 4.安全投入不足。未投入資金改造采煤工藝。未提取煤礦生產(chǎn)安全費用。礦井未安裝人員定位系統，未按《6410回采作業(yè)規程》規定裝備礦壓觀(guān)測系統。

? ? 5.地方政府及行業(yè)管理部門(mén)安全監管工作不力。地方政府及其煤礦安全監管部門(mén)在貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律、法規和自治區安全生產(chǎn)工作部署不到位?？κ驳貐^經(jīng)濟和信息化委員會(huì )煤炭工業(yè)管理科，負責全地區煤炭安全生產(chǎn)和行業(yè)管理工作，未能認真履責。2016年3月，莎車(chē)縣煤炭局對喀拉圖孜礦區進(jìn)行兩次安全生產(chǎn)巡查，未能發(fā)現天利煤礦擅自組織生產(chǎn)作業(yè)。

? ? （三）事故性質(zhì)

? ? 經(jīng)調查認定，新疆維吾爾自治區喀什地區莎車(chē)縣天利煤業(yè)有限公司新疆莎車(chē)天利煤礦“4·3”重大頂板事故，是一起責任事故。

? ? 四、事故責任認定與處理建議

? ? （一）移交司法機關(guān)追究刑事責任人員

? ? 1.杜俊杰，中共黨員，河南一鳴公司法定代表人、董事長(cháng)兼總經(jīng)理，天利煤礦出資人，實(shí)際控制人，對煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)重大事項進(jìn)行決策和安排部署。安全投入不足，決策同意采用國家明令禁止的單體支柱放頂煤采煤工藝，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十條規定；未經(jīng)煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條規定；安全生產(chǎn)許可證到期，繼續決定組織生產(chǎn)，違反了《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第86號）第二條規定，對事故的發(fā)生應負直接責任。

? ? 因涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

? ? 2.楊洪昌，中共黨員，河南一鳴公司副總經(jīng)理，天利煤礦礦長(cháng)，參與煤礦重大事項決策，負責組織煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。未建立、健全安全生產(chǎn)責任制，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項；安全生產(chǎn)許可證到期，繼續組織生產(chǎn)，違反了《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第86號）第二條規定；未執行入井檢身制度和出入井人員清點(diǎn)制度，違反《煤礦安全規程》第十條；未按規定組織煤礦各級人員參加培訓，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項；未提取和使用安全生產(chǎn)費用，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（四）項；未設置安全、生產(chǎn)等職能科室，未配備生產(chǎn)副礦長(cháng)和各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條；參與決策采用國家明令禁止的單體支柱放頂煤采煤工藝，違反了《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第八條第二款第（十）項；拒不執行莎車(chē)縣煤炭工業(yè)管理局監管指令，違反了《安全生產(chǎn)法》第六十七條規定；未帶班下井，事故當班無(wú)礦領(lǐng)導帶班下井，違反了《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第33號）第五條，對事故的發(fā)生應負直接責任。

? ? 建議依據《煤礦安全培訓規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第52號）第四十二條第二款，撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證，終身不得再取得煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證，不得再擔任任何煤礦的礦長(cháng)。

? ? 因涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

? ? 3.毛振西，中共黨員，天利煤礦總工程師，參與煤礦重大事項決策，負責井下生產(chǎn)、安全、技術(shù)工作。參與決策同意采用國家明令禁止的單體支柱放頂煤采煤工藝，違反了《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第八條第二款第（十）規定；未參加煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓，違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條規定；采煤面單體液壓支柱初撐力不滿(mǎn)足支護要求，違反了《煤礦安全規程》第五十四條；采煤工作面分上、下段作業(yè)，每段45m，每班安排刨煤移柱工16人，每2人一組共分8組作業(yè)，8組各自作業(yè)，無(wú)統一指揮，副梁未按由下向上順序逐棚移穿，工作面單體液壓支柱反復支撐，大面積卸壓，造成工作面支護系統的強度和穩定性降低，違反《6410回采作業(yè)規程》關(guān)于移梁回柱中“統一指揮，移副梁按照由下向上逐棚移穿順序”的規定，對事故的發(fā)生應負直接責任。

? ? 因涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

? ? 以上責任人員待司法機關(guān)作出處理后，建議由有關(guān)部門(mén)及時(shí)給予相應的黨紀處分。

? ? （二）給予黨紀、政紀處分和行政處罰人員

? ? 1.杜鳴遠，中共黨員，河南一鳴公司副董事長(cháng)，天利煤業(yè)公司總經(jīng)理，負責煤礦經(jīng)營(yíng)管理，未經(jīng)煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。未提取和使用安全生產(chǎn)費用，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（四）項規定；未帶班下井，未監督落實(shí)礦領(lǐng)導帶班下井制度，違反《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第33號）第五條規定；未督促煤礦管理人員檢查煤礦的安全生產(chǎn)工作，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項規定；未參加煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓，違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條規定，對事故的發(fā)生應負主要責任。

? ? 建議依據《安全生產(chǎn)法》九十一條第三款，終身不得再擔任任何煤礦企業(yè)主要負責人。

? ? 建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十三條第（一）項，對其處9999元罰款。

? ? 建議依據《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第33號）第十九條規定，對其處10000元罰款。

? ? 建議依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（三）規定，對其處上一年年收入百分之六十的罰款。

? ? 建議有關(guān)部門(mén)給予其留黨察看兩年。

? ? 2.孫振輝，履行副礦級領(lǐng)導職責，分管安全管理、安全教育培訓工作，承擔作業(yè)規程編制任務(wù)，未經(jīng)煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。未定期組織安全檢查，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項規定；未按規定組織對新工人安全生產(chǎn)教育和培訓，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項規定；未編制強制放頂措施，違反《煤礦安全規程》第五十六條規定；所編制的《6410回采作業(yè)規程》中沒(méi)有規定回柱放頂的方法和安全措施，違反《煤礦安全規程》第五十七條規定，對事故的發(fā)生應負主要責任。

? ? 建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項（違反3次，每次處9999元）規定，對其給予警告并處29997元罰款。

? ? 3.楊占杰，采煤隊隊長(cháng)，負責工作面回采、工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)、人員分配和現場(chǎng)管理工作，未經(jīng)煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。6410采煤工作面未開(kāi)展礦壓觀(guān)測工作；主、副梁沒(méi)有邁步使用，工作阻力不足，違反《煤礦安全規程》第五十四條規定；工作面每班分8組作業(yè)，無(wú)統一指揮，單體液壓支柱反復支撐，支護系統的強度和穩定性降低，違反《6410回采作業(yè)規程》規定，對事故的發(fā)生應負重要責任。

? ? 建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第15號）第四十五條，分別裁量：對違反該條第（一）項給予警告并處4999元罰款，對違反該條第（三）項給予警告并處4999元罰款。合并處罰，對其給予警告并處9998元罰款。

? ? 4.王洪濤，中共黨員，莎車(chē)縣煤炭工業(yè)管理局副局長(cháng)，分管煤礦安全生產(chǎn)監管工作。2015年7月至2016年2月主持縣煤炭工業(yè)管理局工作，2016年3月，對喀拉圖孜礦區兩次安全生產(chǎn)巡查時(shí)，未能發(fā)現天利煤礦擅自組織生產(chǎn)作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議對其給予行政記大過(guò)處分。

? ? 5.阿不都米吉提·買(mǎi)買(mǎi)提，中共黨員，2015年4月任莎車(chē)縣煤炭工業(yè)管理局局長(cháng)，負責全局行政工作。2015年7月至2016年2月，按縣委、縣政府統一安排，脫離工作崗位，下鄉駐村從事維穩工作。2016年3月，對喀拉圖孜礦區兩次安全生產(chǎn)巡查時(shí)，未能發(fā)現天利煤礦擅自組織生產(chǎn)作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議對其給予行政記過(guò)處分。

? ? 6.程道懷，中共黨員，莎車(chē)縣人民政府副縣長(cháng)，負責安全生產(chǎn)、司法、安全等方面工作；協(xié)管政法工作，協(xié)助常務(wù)副縣長(cháng)李勝啟同志分管交通應急工作；分管安全生產(chǎn)監督管理局、煤炭工業(yè)管理局、司法局、安全局、法制辦公室、外事僑務(wù)辦公室、葉爾羌保安有限公司，聯(lián)系武裝部、駐莎解放軍部隊、武警部隊、特警支隊。未能?chē)栏穸酱倏h煤炭工業(yè)管理局安全監管人員嚴格履職。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議對其給予行政記過(guò)處分。

? ? 7.買(mǎi)買(mǎi)提玉素甫·阿布力孜，中共黨員，喀什地區經(jīng)濟和信息化委員會(huì )煤炭工業(yè)管理科科長(cháng)，負責喀什地區煤炭行業(yè)管理和監督檢查工作。對莎車(chē)縣煤炭工業(yè)管理局業(yè)務(wù)指導不到位，對天利煤礦落后采煤工藝進(jìn)行技術(shù)指導和督促不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議對其給予行政記過(guò)處分。

? ? 8.木合塔爾·艾麥提，中共黨員，喀什地區經(jīng)濟和信息化委員會(huì )黨組成員、副主任，分管煤礦安全生產(chǎn)工作。對莎車(chē)縣煤炭工業(yè)管理局業(yè)務(wù)工作監督指導不到位，未能?chē)栏穸酱倜禾抗I(yè)管理科人員認真履職。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議對其進(jìn)行行政警告處分。

? ? （三）對事故煤礦的處理建議

? ? 1.行政處罰建議

? ? （1）天利煤礦對該起重大事故負有責任，建議依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第13號）第十六條第二款第（一）項規定，責令煤礦停產(chǎn)整頓并處299.9萬(wàn)元罰款。

? ? （2）天利煤礦采用國家明令禁止的單體液壓支柱放頂煤采煤工藝回采，違反《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第八條第二款第（十）項規定；未配備生產(chǎn)副礦長(cháng)和煤炭專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，違反《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第八條第二款第（十五）項規定；未按規定足額提取和使用安全生產(chǎn)費用，違反《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第八條第二款第（十五）項規定。

? ? 依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第十條第一款規定，對煤礦違反第八條第二款第（十）項規定，責令停產(chǎn)整頓，并處199.9萬(wàn)元罰款。

? ? 依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第十條第一款規定，對煤礦違反第八條第二款第（十五）項規定未配備生產(chǎn)副礦長(cháng)和煤炭專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，責令停產(chǎn)整頓，并處99.9萬(wàn)元罰款。

? ? 依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第十條第一款規定，對煤礦違反第八條第二款第（十五）項規定未按規定足額提取和使用安全生產(chǎn)費用，責令停產(chǎn)整頓，并處199.9萬(wàn)元罰款。

? ? 對以上處罰合并執行，對煤礦責令停產(chǎn)整頓，并處499.7萬(wàn)元罰款。

? ? （3）天利煤礦安全生產(chǎn)許可證過(guò)期，繼續組織生產(chǎn)，違反《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第86號）第二條規定，建議依據《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第86號）第四十一條責令停止生產(chǎn)，限期補辦延期手續，沒(méi)收違法所得（1846噸煤炭），并處9.9萬(wàn)元的罰款。

? ? （4）事故當班無(wú)礦領(lǐng)導帶班下井，違反《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第33號)第五條規定，當班發(fā)生重大生產(chǎn)安全事故，依據《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第33號)第二十條的規定，責令停產(chǎn)整頓，吊銷(xiāo)煤礦安全生產(chǎn)許可證，處500萬(wàn)元的罰款。

? ? （5）天利煤礦特種作業(yè)人員配備嚴重不足，只有2人持有瓦斯檢查作業(yè)操作證，井下電工、提升機操作司機等特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（安監總局令第30號）第五條規定；建議依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第十六條第二款項規定，責令限期改正，對煤礦處29.9萬(wàn)元罰款。

? ? 對上述違法行為合并處罰，建議由煤礦安全監察機構依法沒(méi)收事故煤礦違法所得，吊銷(xiāo)煤礦安全生產(chǎn)許可證，處1339.4萬(wàn)元罰款。

? ? 對事故單位和事故責任人行政罰款、沒(méi)收違法所得，由新疆煤礦安監局南疆監察分局實(shí)施；吊銷(xiāo)煤礦安全生產(chǎn)許可證由新疆煤礦安監局實(shí)施。

? ? 2.淘汰礦井建議

? ? 依據《國務(wù)院關(guān)于煤炭行業(yè)化解過(guò)剩產(chǎn)能實(shí)現脫困發(fā)展的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕7號）規定，建議莎車(chē)縣人民政府對天利煤礦予以淘汰。

? ? 五、防范措施及建議

? ? （一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制。煤礦企業(yè)要牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識，做到不安全不生產(chǎn)。要堅決貫徹執行國家安全監管總局《企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系五落實(shí)五到位規定》和煤礦安全生產(chǎn)“雙七條”規定，以企業(yè)負責人為核心，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，落實(shí)煤礦礦長(cháng)安全生產(chǎn)第一責任人責任和總工程師技術(shù)管理責任。健全安全生產(chǎn)管理機構，配齊配強安全管理人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。細化崗位安全責任，層層簽訂責任書(shū)，把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到各個(gè)環(huán)節和崗位。

? ? （二）強化技術(shù)管理。嚴格執行技術(shù)審批制度。編制符合法律法規和國家標準、行業(yè)標準且具有有針對性、可操作性的相關(guān)安全技術(shù)措施和作業(yè)規程，并根據井下地質(zhì)等情況變化，及時(shí)修改補充完善作業(yè)規程。組織工人學(xué)習經(jīng)過(guò)審批的作業(yè)規程并進(jìn)行考試，考試合格方可上崗作業(yè)。嚴格按照《煤礦安全規程》第六十八條和國家安監總局安監總煤行〔2008〕130號文的規定對放頂煤工作面進(jìn)行管理。對不符合規定或達不到放頂煤開(kāi)采條件的工作面嚴禁使用放頂煤開(kāi)采。

? ? （三）加大安全投入。嚴禁使用國家明令禁止或者淘汰的設備、工藝。煤礦一定要按照有資質(zhì)的設計單位設計的、并經(jīng)過(guò)審批的設計中所選用的煤礦許用設備、工藝。以“機械化換人、自動(dòng)化減人”為抓手，提升采掘機械化水平；建立健全安全避險系統，提高安全保障系數。強化勞動(dòng)組織，嚴禁超能力、超強度、超定員組織生產(chǎn)。

? ? （四）加強煤礦安全監管。煤礦安全監管部門(mén)要創(chuàng )新監管方式，采取明查暗訪(fǎng)、深入井下突擊檢查等有效方式，對隱瞞實(shí)情、明停暗開(kāi)、弄虛作假、逃避監管違法生產(chǎn)的煤礦，一經(jīng)查實(shí)，必須采取堅決措施予以嚴厲查處，直至撤銷(xiāo)證照、提請地方人民政府依法關(guān)閉。要在全疆對采用單體液壓支柱放頂煤等淘汰落后采煤工藝進(jìn)行普查，對存在問(wèn)題的煤礦，要依法依規停產(chǎn)整頓、暫扣安全生產(chǎn)許可證。嚴禁證照不全、嚴禁超能力、超強度、超定員違法違規組織生產(chǎn)。

? ? （五）喀什地區行署、莎車(chē)縣人民政府，要加強對煤礦安全生產(chǎn)和事故隱患排查治理工作的組織領(lǐng)導，選調業(yè)務(wù)能力強、精通煤礦生產(chǎn)技術(shù)和安全管理的干部，配備必要的監管工作技術(shù)裝備，保障監管工作經(jīng)費，充實(shí)、強化煤炭管理力量，提高煤炭管理部門(mén)的履職能力。

? ? （六）喀什地區行署、莎車(chē)縣人民政府要進(jìn)一步貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于煤炭行業(yè)化解過(guò)剩產(chǎn)能實(shí)現脫困發(fā)展的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕7號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2013〕99號）的精神，深刻汲取事故教訓，建立健全煤礦安全生產(chǎn)長(cháng)效機制，加大調整結構、整頓關(guān)閉的力度，加快關(guān)閉、淘汰非法和不具備安全生產(chǎn)條件的礦井。對采用國家明令禁止使用的采煤方法、工藝且無(wú)法實(shí)施技術(shù)改造的煤礦，按照國發(fā)〔2016〕7號文件要求予以淘汰，堅決遏制煤礦重特大事故發(fā)生。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 新疆喀什地區莎車(chē)縣天利煤礦“4·3”重大頂板事故調查組

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2016年7月15日