一、事故概述

2018年9月20日11時(shí)許，位于新北區薛家鎮的常州市晨光樹(shù)脂有限公司樹(shù)脂車(chē)間西間發(fā)生一起灼燙事故，造成一名外來(lái)作業(yè)人員死亡，事故直接經(jīng)濟損失175萬(wàn)元。

接到事故報告后，新北區、薛家鎮相關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即派員趕赴事故現場(chǎng)，全力組織事故善后處理工作。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定新北區人民政府成立了由區安監局、紀委監委、總工會(huì )、公安局新北分局組成的常州市晨光樹(shù)脂有限公司“9·20” 灼燙事故調查組（具體名單附后），并邀請行業(yè)相關(guān)專(zhuān)家，依法開(kāi)展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

二、事故單位概況

（一）常州市晨光樹(shù)脂有限公司

1.單位名稱(chēng)：常州市晨光樹(shù)脂有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“晨光樹(shù)脂公司”）

2.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：常州新北區順園路6號

3.單位類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)

4.法定代表人：黃天興

5.統一社會(huì )信用代碼：91320411251050395A

晨光樹(shù)脂公司成立于1991年5月11日，經(jīng)營(yíng)范圍為丙烯酸磁漆、醇酸烘漆、氨基清烘漆、環(huán)氧樹(shù)脂、醇酸樹(shù)脂、氨基樹(shù)脂的制造、加工；丙烯酸樹(shù)脂、油酸、粘合劑、內墻涂料、外墻涂料、塑料工業(yè)配件的制造、加工；電容器的制造、加工和銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

按照省委、省政府《關(guān)于印發(fā)“兩減六治三提升”專(zhuān)項行動(dòng)方案的通知》（蘇發(fā)〔2016〕47號）及《常州高新區（新北區）減少落后化工產(chǎn)能暨化工企業(yè)“四個(gè)一批”專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案》（常開(kāi)委辦〔2017〕37號）文件的部署要求，晨光樹(shù)脂公司被列入關(guān)閉企業(yè)名單，并于2018年6月15日正式停產(chǎn)。停產(chǎn)后，晨光樹(shù)脂公司組織員工將樹(shù)脂生產(chǎn)、儲存設施及管道內的殘渣、廢液進(jìn)行排放，但未進(jìn)行吹掃、洗凈、置換等確保無(wú)殘渣、廢液的步驟。

（二）江陰市西石橋成良機械廠(chǎng)

1.單位名稱(chēng)：江陰市西石橋成良機械廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“成良機械廠(chǎng)”）

2.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：江陰市臨港新城利港鎮澄路2018號

3.單位類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)

4.經(jīng)營(yíng)者：徐成良

成良機械廠(chǎng)成立于2011年4月13日，經(jīng)營(yíng)范圍為通用設備及零部件、鋼結構件的制造、加工；舊機械設備、金屬制品的調劑、保養、銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

三、事故概況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2018年9月20日11時(shí)許

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：晨光樹(shù)脂公司的樹(shù)脂車(chē)間西間

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名

性別

出生年月

工作崗位

安全教育情況

傷亡程度

曹汝榮

男

1956.6

焊接與切割

口頭教育

死 亡

5.事故類(lèi)別：灼燙

6.事故等級：一般事故

7.事故直接經(jīng)濟損失：175萬(wàn)元

四、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

2018年7月4日，晨光樹(shù)脂公司法定代表人黃天興聯(lián)系了成良機械廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者徐成良，稱(chēng)想讓他來(lái)處理廠(chǎng)里的一部分設備。9月14日，黃天興與徐成良以個(gè)人名義簽訂了舊設備買(mǎi)賣(mài)協(xié)議，拆下的所有電器、設備均歸徐成良所有，徐成良支付23萬(wàn)元給黃天興作為廢舊設備回收費，所有的拆除工作均由徐成良負責，并于九月底前完成拆除。

9月15日，徐成良安排兒子徐文逸和臨時(shí)用工曹汝榮等五名工人正式進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行拆除作業(yè)。9月20日上午，曹汝榮、徐文逸及一名工人共三人負責樹(shù)脂車(chē)間西間的拆除作業(yè)，曹汝榮獨自在二樓鋼平臺拆除分水器，另兩人負責搬運拆下的舊設備。11時(shí)許，徐文逸和另一名工人結束作業(yè)準備吃午飯，走到車(chē)間門(mén)口時(shí)突然聽(tīng)到了“砰”的一聲，回頭一看，車(chē)間起火了，火苗已竄至車(chē)間頂部，曹汝榮從二樓樓梯跑下來(lái)，渾身被大面積灼燙，徐文逸見(jiàn)狀立馬拍打他身上的火苗，并扒掉了他的衣服。隨后，徐文逸和聞?dòng)嵹s來(lái)的晨光樹(shù)脂公司工人開(kāi)車(chē)將曹汝榮送往常州市第一人民醫院后又轉至常州市第二人民醫院陽(yáng)湖院區救治。10月6日，經(jīng)家屬同意放棄對曹汝榮的治療，并于當日20時(shí)在家中死亡。

接到事故報告后，新北區、薛家鎮相關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即派員趕赴事故現場(chǎng)，全力組織事故善后處理工作。

五、事故原因分析

經(jīng)現場(chǎng)勘查，發(fā)生火災事故的車(chē)間為廠(chǎng)區內樹(shù)脂車(chē)間西間，占地面積336m2，為甲類(lèi)火災危險等級，耐火等級二級，主要生產(chǎn)氨基樹(shù)脂、環(huán)氧樹(shù)脂、醇酸樹(shù)脂。二樓鋼平臺高約3米。事故現場(chǎng)的分水器是丙烯酸樹(shù)脂合成釜的附屬設備，主要用于丙烯酸樹(shù)脂合成反應過(guò)程中氣相冷凝液收集回流，事發(fā)后已掉落在一樓地面，連接的管道被全部拆除，兩根支撐架被切斷。

經(jīng)查閱資料，該分水器為圓柱形罐結構，公稱(chēng)容積：0.25m3，設計壓力為常壓，設計溫度：150℃，直徑：600mm，高度1000mm，材質(zhì)為304不銹鋼。分水器冷凝液成份為甲苯或二甲苯并夾帶少量樹(shù)脂和少量水。甲苯、二甲苯高度易燃，其蒸氣與空氣能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。甲苯、二甲苯蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇火源會(huì )著(zhù)火回燃和爆炸。若遇高熱，容器內壓增大，有開(kāi)裂和爆炸的危險。流速過(guò)快，容易產(chǎn)生和積聚靜電。晨光樹(shù)脂公司員工在拆除分水罐連接的管道后，由于未進(jìn)行吹掃、洗凈、置換等工序，分水器中尚殘存可燃性殘液。

經(jīng)查閱資料、人員詢(xún)問(wèn)等取證，并邀請行業(yè)專(zhuān)家進(jìn)行分析，事故調查組對該起事故原因和性質(zhì)分析認定如下：

（一）事故直接原因

1.死者曹汝榮安全意識淡薄，對風(fēng)險因素認識不足，在進(jìn)行作業(yè)前未對裝置進(jìn)行清洗、置換、分析，切割完支架后任由分水器從二樓鋼平臺掉落至地面，強烈震動(dòng)引燃分水罐內可燃性殘液，引發(fā)火災導致其死亡。

（二）事故間接原因

1.現場(chǎng)安全風(fēng)險管理缺失、特殊作業(yè)管理流于形式。晨光樹(shù)脂公司在關(guān)閉實(shí)施階段未對特殊作業(yè)進(jìn)行有效的安全管理，特殊作業(yè)方案的制定、審批及對作業(yè)環(huán)境的分析、檢測檢驗均未按要求實(shí)施，作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì)未審核，監護人員也未落實(shí)?，F場(chǎng)管理人員未認真檢查、督促作業(yè)人員按要求落實(shí)個(gè)人防護措施和使用防爆工具；相關(guān)管理人員在明知特殊作業(yè)多處防護措施未落實(shí)的情況下，未及時(shí)要求停止作業(yè)。

2.晨光樹(shù)脂公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。其委托的對化工設備、裝置進(jìn)行拆除的承包商不具備相關(guān)資質(zhì)，與外包單位未簽訂承包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓和技術(shù)交底，應對施工單位進(jìn)行的安全監督也未落實(shí)。在更改外包單位的情況下，未及時(shí)修訂、報備關(guān)閉實(shí)施方案。

3.成良機械廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者徐成良未做好人員定編、定崗、定責工作，安排無(wú)有效的特種作業(yè)操作證人員進(jìn)行切割作業(yè)。未制定崗位安全操作規程，作業(yè)前未按照有關(guān)規定制定作業(yè)方案，僅對從業(yè)人員進(jìn)行口頭的安全教育培訓。未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未定期排查事故隱患，也未能為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，晨光樹(shù)脂公司“9·20”灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定和建議處理意見(jiàn)

經(jīng)調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起生產(chǎn)安全責任事故，提出對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)如下：

1.曹汝榮安全意識淡薄，對風(fēng)險因素認識不足，未持有效的特種作業(yè)操作證即上崗作業(yè)，切割作業(yè)操作不當，對本起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.晨光樹(shù)脂公司安全員沈國全現場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未制止違反操作規程的行為，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議晨光樹(shù)脂公司按公司內部獎懲規定予以處理。

3.晨光樹(shù)脂公司主要負責人黃天興未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議常州市新北區安全生產(chǎn)監督管理局依法予以處理。

4.晨光樹(shù)脂公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未按照《常州市新北區安全關(guān)閉化工企業(yè)實(shí)施意見(jiàn)》的要求對關(guān)閉實(shí)施階段的外包作業(yè)進(jìn)行有效的安全管理，未審核承包單位的資質(zhì)及特種作業(yè)人員持證上崗情況，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓和技術(shù)交底，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議常州市新北區安全生產(chǎn)監督管理局依法予以處理。

5.成良機械廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者徐成良未建立、健全安全生產(chǎn)責任制，未履行承包方的安全生產(chǎn)職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，鑒于成良機械廠(chǎng)為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，建議常州市新北區安全生產(chǎn)監督管理局依法予以處理。

七、事故整改和防范措施建議

(一)晨光樹(shù)脂公司應深刻反思，舉一反三，根據事故原因和事故教訓分析，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，牢固樹(shù)立安全第一的理念，采取嚴格的防范措施，確保安全關(guān)閉，堅決防止在關(guān)閉過(guò)程中發(fā)生生產(chǎn)安全事故。要組織企業(yè)員工、外來(lái)施工等人員學(xué)習、掌握各類(lèi)關(guān)閉實(shí)施方案的技術(shù)要領(lǐng)和相關(guān)化學(xué)品安全知識，切實(shí)提高操作技能、應急處置能力和事故防范意識。在施工前對受委托單位的拆除作業(yè)進(jìn)行安全技術(shù)交底，并對拆除過(guò)程進(jìn)行安全監督。動(dòng)火、進(jìn)罐（塔）、登高等危險性作業(yè)必須落實(shí)作業(yè)安全措施，按規定辦理批準手續，危險廢物和特種設備必須履行規范手續進(jìn)行安全處置。切實(shí)加強關(guān)閉實(shí)施階段各環(huán)節的安全管理，系統置換、清洗必須全面徹底并檢測合格。

（二）成良機械廠(chǎng)要認真完善并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，做好人員定編、定崗、定責工作，對從業(yè)人員進(jìn)行定期安全教育培訓并做好書(shū)面記錄。加強安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，保障生產(chǎn)安全。完善落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，確保所有安全生產(chǎn)規章制度及安全操作規程的完善和執行，對作業(yè)人員違規作業(yè)的行為及時(shí)制止，確保作業(yè)現場(chǎng)安全。

（三）薛家鎮要按照《常州市新北區安全關(guān)閉化工企業(yè)實(shí)施意見(jiàn)》要求，采取有效措施，確?；て髽I(yè)的關(guān)閉關(guān)停、設施設備拆除等過(guò)程中的安全，切實(shí)履行相應職責。要幫助企業(yè)完善各類(lèi)關(guān)閉實(shí)施方案，督促企業(yè)嚴格執行安全關(guān)閉操作流程，確保關(guān)閉過(guò)程操作程序到位，安全處置規范徹底，不留隱患。要加強監督檢查，發(fā)現企業(yè)未按規定的操作流程實(shí)施關(guān)閉，或者違反國家安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規規定擅自處置的，應責令其限期整改，情節嚴重的，應依法追究其法律責任。

（四）晨光樹(shù)脂公司、成良機械廠(chǎng)、薛家鎮自接到該事故調查報告之日起一個(gè)月內將相關(guān)整改情況報新北區安委會(huì )辦公室。