一、事故經(jīng)過(guò)2010年3月17日23:20分左右，蘭維化工公司精餾工段一塔TQ-201加料表堵塞，儀表工段員工張翠霞在接到精餾操作工燕建榮通知后前往處理時(shí),TQ-201進(jìn)料管法蘭墊子突然刺破，反應液噴出將張翠霞、燕建榮、張磊、楊立續四人灼傷，之后四人就近用水沖洗，其中張翠霞眼面部及身體局部灼傷較嚴重,事故發(fā)生后各級領(lǐng)導立即組織將傷者送往蘭州石化總醫院救治?，F張翠霞在蘭煉醫院眼科治療。

二、原因分析

1、直接原因張翠霞在處理精餾TQ-201被堵加料表時(shí),由于預熱器熱水進(jìn)水閥未關(guān)閉，造成精餾TQ-201進(jìn)料管道物料汽化、壓力過(guò)高，法蘭墊子被沖破，造成此次事故。

2、間接原因

2.1精餾TQ-201預熱器是新項目改造，在改造過(guò)程中執行安全“三同時(shí)”（安全設施與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入使用）不到位。

2.2在試運行期間操作規程不完善。

2.3職工對新設備、新工藝安全操作程序不熟。

2.4環(huán)境光線(xiàn)不好，安全措施不到位。

2.5職工安全教育不到位。

2.6應急處理措施不完善。

三、總結事故教訓

1、此次事故造成一人輕傷，今后一定要牢記事故教訓,自查自糾，杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。

2、在新項目改造過(guò)程中安全“三同時(shí)”（安全設施與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入使用）必須到位，試運行過(guò)程中應制定合理可行安全操作規程、防范措施和應急處理措施。

3、在新工藝發(fā)生變更時(shí)，應及時(shí)修訂安全操作規程并組織職工學(xué)習使用。

4、在生產(chǎn)過(guò)程中杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律的現象，工藝變更或執行新工藝，沒(méi)有進(jìn)行培訓的情況下嚴禁操作。

四、提出事故防范措施和整改意見(jiàn)

1、化工公司調度室設碳酸氫鈉、硼酸、蒸餾水沖洗液。

2、現場(chǎng)水龍頭手輪必須配齊。3、保證操作現場(chǎng)有足夠的照明。

4、職工必須遵守勞動(dòng)紀律，工藝紀律，設備紀律。

5、加強職工安全意識教育，熟悉試用設備安全操作、應急、防范措施，提高職工防范事故的預見(jiàn)能力。