?2019年6月20日,本鋼板材股份有限公司煉鋼廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本鋼煉鋼廠(chǎng)）7號轉爐進(jìn)行日常定期檢修作業(yè)。9時(shí)20分左右，本溪鋼鐵（集團）修建有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本鋼修建公司）機檢一隊維保工段二鋼作業(yè)區焊工張新春（男，56歲，合同工，本溪市溪湖區彩云街2號2-2-4）、鉗工李敬鋼（男，62歲，勞務(wù)工，本溪市溪湖區彩北街5號2-3-9）在對7號轉爐煙罩防堵裝置更換墊片時(shí)發(fā)生灼燙事故。事故造成張新春當日9時(shí)50分死亡；李敬鋼入院救治無(wú)效于2019年7月15日17時(shí)死亡。事故直接經(jīng)濟損失200余萬(wàn)元。接到事故報告后，市應急管理局及相關(guān)部門(mén)立即趕赴事故現場(chǎng)，組織救援、協(xié)調善后處理并開(kāi)展事故調查工作。

??? 依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)本溪市人民政府批準，市應急管理局、市紀委監委、市總工會(huì )、市公安局溪鋼分局共同組成事故調查組，依法對本鋼修建公司“6·20”灼燙一般死亡事故進(jìn)行調查處理，市應急管理局局長(cháng)高飛任事故調查組組長(cháng)。

??? 事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察和調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故責任和性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

??? 一、事故相關(guān)單位及合同簽訂情況

??? （一）事故相關(guān)單位情況

??? 1.發(fā)包單位。本鋼板材股份有限公司煉鋼廠(chǎng)。隸屬于本鋼板材股份有限公司。類(lèi)型：股份有限公司；住所：本溪市

平山區鋼鐵路18號；法定代表人：汪澍；經(jīng)營(yíng)范圍：廢舊金屬加工、煤炭批發(fā)經(jīng)營(yíng)、煉鐵爐料加工、鋼鐵冶煉壓延加工等。

??? 2.作業(yè)單位。本溪鋼鐵（集團）修建有限責任公司。住所：本溪市平山區平山路15棟；法定代表人：張弛；經(jīng)營(yíng)范圍：冶煉工程施工、鋼結構專(zhuān)業(yè)承包、房屋建筑工程施工總承包等。

??? （二）合同簽訂情況

??? 1.2019年1月1日，本鋼煉鋼廠(chǎng)同本鋼修建公司簽訂了《檢修工程承包合同》。承包范圍：⑴.煉鋼車(chē)間7臺轉爐及其它附屬設備維保；⑵.連鑄一車(chē)間直弧板坯連鑄機及矩形坯連鑄機及附屬設備維保；⑶.自動(dòng)化車(chē)間設備維保；⑷.連鑄三車(chē)間寬板坯連鑄機及附屬設備維保；⑸.精整車(chē)間火焰清理等設備維保；⑹.吊車(chē)車(chē)間起重機維保。

??? 2.2019年1月1日，本鋼煉鋼廠(chǎng)同本鋼修建公司簽訂了《施工安全協(xié)議》。

??? 3.本鋼煉鋼廠(chǎng)安全科同本鋼修建公司機械檢修一隊簽訂了煉鋼廠(chǎng)設備維保、檢修施工安全協(xié)議。承包范圍：煉鋼作業(yè)區全年維保。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

?? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??? 2019年6月20日，本鋼煉鋼廠(chǎng)7號轉爐進(jìn)行定期檢修作業(yè)。7時(shí)30分，煉鋼作業(yè)區點(diǎn)檢組檢修負責人張海軍主持召開(kāi)煉鋼作業(yè)區點(diǎn)檢組例會(huì )，會(huì )上向本鋼修建公司維保工段長(cháng)林志國明確了維修項目，下發(fā)了7號轉爐設備定修計劃。8時(shí)40分，7號轉爐停爐清空并翻轉爐體，本鋼煉鋼廠(chǎng)回收作業(yè)區調度王福紅安排余熱工段丙班班長(cháng)王磊關(guān)停汽化系統并開(kāi)始排放煙罩和管道內的水和水蒸氣。同時(shí)本鋼煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區點(diǎn)檢員門(mén)方亮到7號轉爐22.5米平臺處向本鋼修建公司機檢一隊維保工段二鋼作業(yè)區鉗工李敬鋼和張聚光明確了更換7號轉爐煙罩防堵裝置墊片的具體部位。任務(wù)明確后李敬鋼指派張聚光到備件庫取維修用螺絲。門(mén)方亮帶領(lǐng)李敬鋼下到15.6米平臺處打開(kāi)排污閥，交待李敬鋼要等回收作業(yè)區管道排空指令再一起進(jìn)行維修后就去安排其他維修項目，李敬鋼自己返回了22.5米平臺。9時(shí)20分左右，本鋼煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區責任工程師黃曉東在中控室發(fā)現有大量水從門(mén)上流下，打電話(huà)給點(diǎn)檢員門(mén)方亮詢(xún)問(wèn)原由，門(mén)方亮從40米平臺下來(lái)發(fā)現水是從22.5米平臺處流下來(lái)，黃曉東趕到現場(chǎng)看到李敬鋼坐在地上，外表燙傷，煙罩防堵裝置一側還在大量的向外噴著(zhù)高溫水汽，經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知焊工張新春被高溫水汽隔在煙罩防堵裝置內側。

??? 事故發(fā)生后經(jīng)現場(chǎng)勘察，煙罩防堵裝置頂蓋共有28個(gè)螺絲（切割的方式是間隔1-2個(gè)螺絲切割掉1-3個(gè)），事故現場(chǎng)已拆卸、切割掉11個(gè)螺絲，密封墊噴出水汽一側切割7個(gè)螺絲。煉鋼作業(yè)區回收車(chē)間中控室汽化系統顯示9時(shí)55分氣包水蒸氣排空。

??? （二）事故救援經(jīng)過(guò)

??? 黃曉東同趕來(lái)的維保工段工段長(cháng)林志國向煙罩防堵裝置內側沖入，由于現場(chǎng)充滿(mǎn)高溫水汽，兩人連續沖了三次才沖入現場(chǎng)，林志國沖進(jìn)去后發(fā)現張新春側臥在地面，馬上呼喊黃曉東等立即救人。林志國、黃曉東帶領(lǐng)趕來(lái)的4名工人將張新春抬出并乘坐電梯下到地面，這時(shí)李敬鋼已經(jīng)被人攙扶到地面，坐在電梯口處休息，9時(shí)50分左右救護車(chē)趕到事故現場(chǎng)，張新春經(jīng)搶救無(wú)效死亡；李敬鋼被送往武警遼寧總隊醫院進(jìn)行救治，2019年7月15日17時(shí)因傷情惡化救治無(wú)效死亡。

??? 三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

??? （一）直接原因

??? 本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠(chǎng)維保工段維檢作業(yè)水焊工張新春、鉗工李敬鋼在沒(méi)有得到管道水汽排空指令，違規切割煙罩防堵裝置頂蓋上的螺絲，造成管道內高達148攝氏度的高溫水汽在3.9千帕斯卡壓力作用下沖開(kāi)密封墊噴出傷人，違規審批動(dòng)火票擅自動(dòng)火作業(yè)，均是導致事故發(fā)生的直接原因。

??? （二）間接原因

??? 1.本鋼修建公司執行安全生產(chǎn)管理制度不嚴格，對檢修作業(yè)人員安全教育不到位，對特種作業(yè)檢查管理存在漏洞。

??? （1）本鋼修建公司現場(chǎng)維修作業(yè)人員未嚴格執行安全協(xié)議相關(guān)內容，檢修人員個(gè)人安全意識淡薄，對危險作業(yè)環(huán)境防范不足，未得到指令擅自作業(yè)。

??? （2）本鋼修建公司機檢一隊對員工安全教育不到位，特種作業(yè)人員習慣性違章。三級動(dòng)火作業(yè)審批不嚴格，違規動(dòng)火作業(yè)長(cháng)達一年之久。

??? 2.本鋼煉鋼廠(chǎng)未嚴格落實(shí)《煉鋼廠(chǎng)檢維修作業(yè)安全指導書(shū)》和標準化作業(yè)卡中明確的安全防范措施，對檢修作業(yè)人員違規動(dòng)火未及時(shí)的發(fā)現和有效的制止，對在本廠(chǎng)區域內進(jìn)行檢維修作業(yè)人員安全檢查、安全監護不嚴格。未對危險的作業(yè)環(huán)境實(shí)施嚴格的管理均是事故發(fā)生重要管理原因。

??? （1）本鋼煉鋼廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，點(diǎn)檢未嚴格落實(shí)《煉鋼廠(chǎng)檢維修作業(yè)安全指導書(shū)》中的安全防范措施，導致廠(chǎng)內各作業(yè)區、廠(chǎng)內作業(yè)人員與在本廠(chǎng)區作業(yè)的檢維修作業(yè)人員之間監督、檢查、聯(lián)系確認制度流于形式，安全指導書(shū)填寫(xiě)混亂，為躲避檢查存在代替簽字現象。

??? （2）本鋼煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區對在本區域內進(jìn)行檢維修作業(yè)人員安全檢查不到位、動(dòng)火票審批制度落實(shí)不嚴格。對檢維修人員長(cháng)期不填寫(xiě)、違規填寫(xiě)三級動(dòng)火票的違章行為缺乏有效的管理。

??? （三）事故性質(zhì)

??? 經(jīng)調查組認定，本溪鋼鐵（集團）修建有限責任公司“6·20”灼燙一般死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

??? 四、事故防范和整改措施建議

??? 為了認真吸取事故教訓，避免同類(lèi)事故發(fā)生，事故相關(guān)責任單位必須采取以下整改措施：

??? （一）本鋼修建公司要從這起事故中認真吸取教訓，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責任制，不斷完善安全管理體系，加強職工安全教育，加大特種作業(yè)人員的教育培訓力度，加強對作業(yè)施工現場(chǎng)督促檢查，督促作業(yè)人員嚴格遵守操作規程，切實(shí)增強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)和自我防護意識。

??? （二）本鋼修建公司機檢一隊要立即開(kāi)展一次全隊范圍內安全大排查，要確保特種作業(yè)人員嚴格執行操作規程，切實(shí)做好施工作業(yè)人員日常的安全培訓和安全教育，全面杜絕習慣性違章。

??? （三）本鋼煉鋼廠(chǎng)要嚴格對進(jìn)入本廠(chǎng)區進(jìn)行檢維修作業(yè)的外來(lái)單位人員做好安全技術(shù)交底。要重新修訂聯(lián)系確認制度，完善《檢維修作業(yè)安全指導書(shū)》并認真執行，加強對檢維修作業(yè)現場(chǎng)的危險源辨識，嚴格落實(shí)安全保障措施。嚴格執行動(dòng)火票審批制度。加大對施工作業(yè)單位的管理力度和對現場(chǎng)的檢查頻次，深入查找檢維修單位現場(chǎng)管理上的漏洞，及時(shí)發(fā)現和制止違章行為，及時(shí)消除事故隱患。

??? 五、對事故有關(guān)責任單位和責任者的處理建議

??? （一）對事故責任單位的處理意見(jiàn)

??? 1.本鋼修建公司是煉鋼廠(chǎng)7號轉爐定期檢修的作業(yè)單位。未嚴格履行作業(yè)單位的主體責任，對檢修人員檢查管理不嚴格，施工現場(chǎng)特種作業(yè)人員聯(lián)系確認不到位、違章作業(yè)，動(dòng)火審批及管理制度不落實(shí)，對該起事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）之規定，依法對本鋼修建公司處25萬(wàn)元的行政處罰。

??? 2.本鋼煉鋼廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，點(diǎn)檢未嚴格落實(shí)《煉鋼廠(chǎng)檢維修作業(yè)安全指導書(shū)》中的安全防范措施，對檢修作業(yè)現場(chǎng)危險源辨識不到位，對檢維修作業(yè)單位監督、檢查不嚴格，對檢維修作業(yè)單位違章動(dòng)火未及時(shí)的發(fā)現和有效的制止。對該起事故發(fā)生負有次要責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）之規定，依法對本鋼煉鋼廠(chǎng)處20萬(wàn)元的行政處罰。

??? （二）對有關(guān)責任者的處理建議

??? 1.張新春，本鋼修建公司機檢一隊合同工；李敬鋼，本鋼修建公司機檢一隊勞務(wù)工，個(gè)人安全意識淡薄，在沒(méi)有得到作業(yè)指令，也未經(jīng)審批便進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，鑒于張新春、李敬鋼在事故中死亡，免于責任追究。

??? 2.王勇，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠(chǎng)維保工段鉗工班班長(cháng)，對班內人員安全告知和安全交底不嚴格，未對施工現場(chǎng)人員的違章行為進(jìn)行有效制止，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據本公司管理規定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 3.趙冬冬，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠(chǎng)維保工段鉚焊班班長(cháng)，對班內人員安全告知和安全交底不嚴格，違規簽批三級動(dòng)火票，未對施工現場(chǎng)人員的違章行為進(jìn)行有效制止，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據本公司管理規定予以嚴肅處理并上報本鋼集團公司。

??? 4.屈波，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼維保工段副工段長(cháng)、安全員，對本工段安全管理不到位，對施工人員長(cháng)期違規進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)未發(fā)現和有效管理，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據本公司安全管理規定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 5.林志國，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼維保工段工段長(cháng)，未對施工作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行有效的管理，安排布置維修任務(wù)未明確危險作業(yè)的防范措施，對施工人員長(cháng)期違規動(dòng)火作業(yè)未有效制止，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據本公司管理規定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 6.尹宏剛，本鋼修建公司機檢一隊副隊長(cháng)，對本單位安全管理不到位，對檢維修作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效的檢查，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據本公司管理規定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 7.陳舉，本鋼修建公司機檢一隊隊長(cháng)，對本單位安全管理不到位，對本單位職工長(cháng)期習慣性違章這一現象不了解，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據本公司管理規定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 8.趙東，本鋼修建公司副經(jīng)理，按照職責分工分管本鋼修建公司安全生產(chǎn)工作，對機檢一隊安全生產(chǎn)管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為行政處分暫行規定》十二條（七）之規定，建議本鋼集團公司給予趙東政務(wù)警告處分。

??? 9.王長(cháng)華，本鋼修建公司經(jīng)理，本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位安全管理不到位，對本次事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定，建議給予王長(cháng)華2.6萬(wàn)元的行政處罰。

??? 10.門(mén)方亮，本鋼煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區點(diǎn)檢員，未嚴格落實(shí)檢修作業(yè)安全措施，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對施工人員長(cháng)期未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)不制止，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠(chǎng)依據本廠(chǎng)規定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 11.姚春宇，本鋼煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區點(diǎn)檢組長(cháng)，對檢修作業(yè)中聯(lián)系確認不到位，制定煉鋼作業(yè)區7號爐設備定修計劃不嚴謹，在檢維修作業(yè)安全指導上代替檢修人員簽字，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠(chǎng)依據本廠(chǎng)規定予以嚴肅處理并上報本鋼集團公司。

??? 12.黃曉東，本鋼煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區責任工程師，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對動(dòng)火票辦理審批不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠(chǎng)依據本廠(chǎng)管理規定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 13.張海軍，本鋼煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區責任工程師，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對動(dòng)火票辦理審批不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠(chǎng)依據本廠(chǎng)管理規定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 14.董志鵬，本鋼煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區作業(yè)長(cháng)，是作業(yè)區安全生產(chǎn)第一責任人，對本作業(yè)區人員教育管理不到位，對檢維修作業(yè)單位現場(chǎng)檢查不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠(chǎng)依據本廠(chǎng)管理規定予以處理并上報本鋼集團公司。