一、事故經(jīng)過(guò)

　　2003年9月11日，化肥廠(chǎng)二合成裝置小修后進(jìn)入開(kāi)車(chē)階段，車(chē)間小夜班根據開(kāi)工程序，接上班繼續通過(guò)合成氣壓縮機C-2給系統充壓，當壓力升至5.5Mpa后，需點(diǎn)合成塔開(kāi)工加熱爐H-2給系統升溫。車(chē)間該工段技術(shù)員陳貴斌根據程序安排化驗人員爐膛取樣分析，20：20報出分析結果合格，21：25操作工李波到H-2現場(chǎng)進(jìn)行點(diǎn)爐前的檢查確認，接著(zhù)陳貴斌和程超、王勇先后也到H-2現場(chǎng)。約21時(shí)45分，陳貴斌安排落實(shí)完各項點(diǎn)爐準備工作后，將點(diǎn)爐火把伸入點(diǎn)火孔時(shí)，H-2爐膛發(fā)生閃爆，陳貴斌在撤離過(guò)程中，被震落的煙囪防雨帽擊中頭部，搶救無(wú)效死亡。經(jīng)現場(chǎng)檢查確認，本次事故沒(méi)有造成H-2爐損壞（除防雨帽脫落外）及其它設備損壞，直接經(jīng)濟損失9.6萬(wàn)元。

　　二、事故原因分析

　　合成開(kāi)工加熱爐H-2點(diǎn)火所用的燃料氣為天然氣，事故發(fā)生后，經(jīng)現場(chǎng)檢查試驗，天然氣進(jìn)入爐膛前的最后一道根部閥（該閥是原裝意大利進(jìn)口球閥，閥的操作手柄和閥桿采用鑲嵌式連接。定位螺釘和限位器在使用過(guò)程中變形，存在過(guò)大的活動(dòng)間隙。過(guò)度的關(guān)閉相當于再次打開(kāi)）關(guān)到死點(diǎn)后仍有7-8%的開(kāi)度，造成天然氣漏入爐膛。點(diǎn)火前爐膛內天然氣已達到爆炸濃度（天然氣爆炸濃度為容積5%-15%），當火把伸入爐膛時(shí)即發(fā)生閃爆，閃爆形成的沖擊力將爐子煙囪的防雨帽震落，擊中撤離中的陳貴斌頭部，造成其死亡。

　　事故直接原因

　　從上述分析，調查組得出結論：根部閥關(guān)到死點(diǎn)后仍有開(kāi)度，致使天然氣漏入爐膛達到爆炸極限，在點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆是造成事故的直接原因。