2015年9月9日15時(shí)50分左右，青島勝利鍋爐有限公司包裝車(chē)間發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。
事故發(fā)生后，依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定和平度市政府授權，市安監局會(huì )同市監察局、總工會(huì )、公安局、市場(chǎng)監督管理局及蓼蘭鎮政府等單位組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加了事故調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查清了事故原因，對事故性質(zhì)、責任、處理意見(jiàn)取得了一致意見(jiàn)，并提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
青島勝利鍋爐有限公司屬（自然人投資或控股）鍋爐制造、安裝、改造生產(chǎn)企業(yè)，位于青島平度市蓼蘭鎮駐地，企業(yè)類(lèi)型為股份有限公司（自然人投資或控股），該公司法定代表人為于明森，執行經(jīng)理為許東忠，現有職工96人。經(jīng)營(yíng)范圍：A級鍋爐制造；D1級第一類(lèi)壓力容器、D2級第二類(lèi)低、中壓力容器設計；A1級固定式容器第三類(lèi)壓力容器（高壓容器限單層）制造、A2級固定式壓力容器第三類(lèi)壓力容器制造；2級鍋爐安裝、改造（以上范圍依據質(zhì)量監督檢驗檢疫部門(mén)核發(fā)的《特種設備制造許可證》、《特種設備安裝改造維修許可證》、《特種設備設計許可證》開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；鍋爐輔機、附件、水處理設備制造；生物質(zhì)燃料技術(shù)研發(fā)；利用花生殼、木屑、秸稈等加工生物質(zhì)燃料（危險品除外）；合同能源管理；貨物進(jìn)出口。該公司持有《中華人民共和國特種設備制造許可證》證書(shū)，獲準從事A級鍋爐的制造。
該公司建立了安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)規章制度和安全技術(shù)操作規程。公司任命許東忠為公司執行經(jīng)理，全面負責公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等一切日常事務(wù)，配備了1名安全生產(chǎn)管理人員（焦斗科），二人均參加了安全生產(chǎn)培訓并取得了安全資格證書(shū)；并對公司員工進(jìn)行了安全教育培訓，建立了教育培訓檔案。勞動(dòng)防護用品配備、發(fā)放到位，臺賬記錄較為完整。今年以來(lái)（截至9月9日），平度市安全生產(chǎn)監督管理局對該企業(yè)先后進(jìn)行了5次安全執法檢查。蓼蘭鎮政府定期召開(kāi)屬地企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì )議，蓼蘭鎮安監辦對該企業(yè)先后進(jìn)行了3次安全檢查。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況
該公司有一個(gè)生產(chǎn)車(chē)間，車(chē)間為東西方向布置，自東向西內分為一、二、三共三個(gè)區域（一區域自南向北分別是：自動(dòng)焊區、倉庫區、組裝區、制件區；二區域自南向北分別是：下料區、成品區；三區域自南向北分別是：加工區、包裝區），發(fā)生事故的地點(diǎn)為車(chē)間三區域鍋爐包裝區西北側。2015年9月9日下午，張洪亮小組（共4人）根據以前排工安排負責鍋爐包裝工作。據詢(xún)問(wèn)調查當班其他工作人員說(shuō)，9月6日，組長(cháng)張洪亮安排于連寶、鄭順祥兩人去軋板，由張洪亮與張希國負責給鍋爐安裝蓋板。據張希國說(shuō)，9月9日事發(fā)前，在張希國還沒(méi)回來(lái)時(shí)，張洪亮自己找到鋼絲繩，將鐵板捆綁后，讓行車(chē)操作工楊慧將捆綁的鐵板吊到鍋爐煙箱上（煙箱長(cháng)1.17米、寬0.43米）。15時(shí)50分左右，青島勝利鍋爐有限公司鍋爐包裝工吳希肖在車(chē)間工作時(shí)，突然聽(tīng)到身后傳來(lái)“嘩啦”一聲鐵板掉落的聲音?；仡^發(fā)現張洪亮仰面摔倒在鍋爐煤斗上口臨時(shí)搭建的鋼板上（臨時(shí)作業(yè)平臺）。吳希肖立即過(guò)去扶住張洪亮，有工人通知焦斗科（安全管理員）。焦斗科馬上趕到現場(chǎng)發(fā)現張洪亮被同事吳希肖扶著(zhù)，焦斗科趕緊撥打了120，大約5分鐘后，120救護車(chē)來(lái)到現場(chǎng)，將張洪亮送到平度第二人民醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于2015年9月9日19時(shí)30分左右死亡。青島勝利鍋爐有限公司執行經(jīng)理許東忠當即分別向市公安局、市安監局進(jìn)行了報告。
根據現場(chǎng)勘察，發(fā)生事故的鍋爐型號為D2L4-1.25M型蒸汽鍋爐，鍋爐長(cháng)6米，寬2.6米，高3.55米。包裝作業(yè)時(shí)該鍋爐位于車(chē)間三區域包裝區西北側，為南北向放置。張洪亮進(jìn)行包裝作業(yè)時(shí)站立的位置位于鍋爐南側的煤斗上口臨時(shí)作業(yè)平臺（即煤斗上口鋪了一塊長(cháng)1.8米，寬0.8米的鋼板）上，臨時(shí)作業(yè)平臺離地面1.57米。地面上有一捆用鋼絲繩捆綁的鐵板，鐵板長(cháng)1.26米，寬0.45米，共8塊，總重約 120 公斤。此8塊鐵板本應2人合作遞接安裝的方式安裝到鍋爐頂部，張洪亮當時(shí)卻獨自一人站在鍋爐煤斗上口臨時(shí)作業(yè)平臺上進(jìn)行包裝外板作業(yè)，用于包裝的8塊鐵板提前吊放在鍋爐煙箱頂上（8塊鐵板用6毫米的鋼絲繩捆綁在一起，臨時(shí)作業(yè)平臺距離煙箱頂放置捆綁鐵板處高度為1.33米，鍋爐煙箱在鍋爐煤斗上方距離煤斗1.33米，煙箱長(cháng)1.17米、寬0.43米）。據現場(chǎng)勘驗和調查詢(xún)問(wèn)，當時(shí)張洪亮準備把捆綁鐵板的鋼絲繩擼下來(lái)，以便把鐵板安裝到鍋爐上。拽鋼絲繩時(shí)，由于用力過(guò)猛，致使8塊鐵板順勢墜落，墜落的鐵板砸到張洪亮的頭部和胸部（張洪亮倒在臨時(shí)作業(yè)平臺上），對張洪亮的頭部前額造成外傷，對胸部造成內傷（醫院死亡醫學(xué)證明為：頭顱外傷，胸部閉氣傷）。
事故發(fā)生后，平度市委、市政府領(lǐng)導高度重視，要求相關(guān)部門(mén)立即趕赴現場(chǎng)，穩妥地做好應急處置和善后處理工作，市安監局、蓼蘭鎮政府、市公安局等相關(guān)領(lǐng)導都迅速趕到現場(chǎng)了解事故情況，協(xié)調善后處置工作。公安部門(mén)對青島勝利鍋爐有限公司執行經(jīng)理許東忠依法采取了控制措施。市安監局及時(shí)介入，進(jìn)行調查處理。2015年9月9日事故發(fā)生單位與死者家屬達成賠償協(xié)議并賠償到位，遇難者遺體于9月10日火化。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
此次事故造成青島勝利鍋爐有限公司職工張洪亮死亡，直接經(jīng)濟損失90余萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和對事故原因的分析，事故調查組認定，青島勝利鍋爐有限公司“9·9”物體打擊傷害事故是一起因職工違章操作引起的一般生產(chǎn)安全事故。
（一）直接原因
張洪亮于2012年2月進(jìn)入青島勝利鍋爐有限公司工作的，參加過(guò)入場(chǎng)三級安全安全教育。擔任包裝四組組長(cháng)，并參加了公司于2015年8月10日、9月7日公司召開(kāi)的班組長(cháng)安全生產(chǎn)培訓、操作規程會(huì )議并強調各組長(cháng)一定要加強安全作業(yè)，必須按照作業(yè)規程作業(yè)，嚴禁酒后違章作業(yè)（附件：本人參加會(huì )議簽到表）。按照包裝安全操作規程：“砌爐、包裝在工作時(shí)不得獨自一人操作，必須兩人以上操作，對于較小的散板不允許捆綁吊運，須用人工傳遞，以防掉落?！庇纱丝梢?jiàn)，死者張洪亮身為四組組長(cháng)安全意識淡薄，在明知公司制定《安全技術(shù)操作規程》的情況下，擅自將鐵板捆綁吊到煙箱上，未按操作規程的要求獨自一人進(jìn)行作業(yè)，導致其被鍋爐上的墜落鋼板打擊致死是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、青島勝利鍋爐有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)到位，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)。
2、雖然建立了相關(guān)《安全技術(shù)操作規程》（砌爐、包裝在工作時(shí)不得獨自一人操作，必須兩人以上操作，對于較小的散板不允許捆綁吊運，須用人工傳遞，以防掉落），并進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓，但未能?chē)栏窠逃?、監督從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程，職工的安全意識淡薄，導致事故發(fā)生。
五、責任認定及對事故責任者的處理建議
1、張洪亮違反公司安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，安全意識淡薄，未按照操作規程的要求，違章作業(yè)導致物體打擊致死，對此次事故負有主要責任。鑒于張洪亮在事故中已經(jīng)死亡，不再追究其責任。
2、青島勝利鍋爐有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)到位，雖然建立了相關(guān)安全操作規程并進(jìn)行了教育培訓，但未能?chē)栏窠逃?、監督從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程，對生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)，致使員工無(wú)視安全，違章操作，導致事故發(fā)生，對事故負有管理責任。建議平度市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第一項的規定，對青島勝利鍋爐有限公司處以罰款人民幣貳拾伍萬(wàn)元整的行政處罰。
3、青島勝利鍋爐有限公司執行經(jīng)理許東忠未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，現場(chǎng)管理存在漏洞，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議平度市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，對許東忠處以上一年年收入30%的行政處罰。
4、青島勝利鍋爐有限公司安全管理人員焦斗科現場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)制止違章操作行為，建議對焦斗科進(jìn)行黨內警告處理，并將處理結果報平度市安監局備案。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：
1、青島勝利鍋爐有限公司要認真吸取事故教訓，高度重視安全生產(chǎn)，加強對從業(yè)人員的安全培訓，全面提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全意識。
2、青島勝利鍋爐有限公司要認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，增強對突發(fā)事故的評估和應對能力，加大隱患排查治理力度，落實(shí)整改措施，加強現場(chǎng)管理，杜絕違章作業(yè)，全面提高防范事故的能力。
3、負有安全監管職責的部門(mén)及蓼蘭鎮政府要引以為戒，認真汲取教訓，進(jìn)一步加強執法檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)情況，對存在問(wèn)題的企業(yè)要責令立即整改，逾期不整改的，依法嚴肅處罰，決不姑息，堅決杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。