時(shí)間：2004年1月4日
　　一、事件經(jīng)過(guò)及調查結果：
　　(1)2004年1月4日10：38分，#1鍋爐點(diǎn)火，一次性投入6支油槍?zhuān)匆幎ㄍ度胍韵卤Ｗo：給水流量中斷、內置閥前壓力低、送風(fēng)機全停保護、引風(fēng)機全停保護、失去燃料跳閘保護、空預器全停保護。11：18分，鍋爐轉向室溫度超過(guò)250℃后投入12、17制粉系統，停止兩支油槍?zhuān)仩t正常升溫升壓。11：41分，鍋爐“全爐膛滅火保護”動(dòng)作，鍋爐滅火。14：06分，#1爐重新點(diǎn)火。
　　(2)鍋爐滅火后，廠(chǎng)部立即組織熱工等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員對該事件進(jìn)行了調查分析。
　　首先從歷史站追憶出停爐原因為“全爐膛滅火保護”動(dòng)作，動(dòng)作時(shí)間為11時(shí)40分56秒。全爐膛滅火保護的動(dòng)作邏輯為“有給煤機運行、煤火檢6/8無(wú)火、無(wú)AA層均投或任意兩層有兩支油槍投入，且全爐膛滅火保護壓板投入”。當時(shí)#1爐的運行工況是“全爐膛滅火保護的其他動(dòng)作條件均滿(mǎn)足，只有保護壓板投入，全爐膛滅火保護才會(huì )動(dòng)作停爐”。而全爐膛滅火保護壓板投入存在兩種可能，一種是保護誤動(dòng)，一種是人為投入。經(jīng)過(guò)對保護回路的詳細檢查和傳動(dòng)，排除了全爐膛滅火保護因回路或元件問(wèn)題而造成誤動(dòng)的可能。又經(jīng)過(guò)對仿真機操作員站數據庫程序進(jìn)行查詢(xún)，確認“全爐膛滅火保護”壓板于11：40分56秒人為投入，于11：41分03秒人為退出。
　　二、原因分析：
　　從上述調查結果分析，本次事件的直接原因為人為投入“全爐膛滅火保護”壓板。
　　三、暴露出的問(wèn)題：
　　1、當班運行人員沒(méi)有嚴格執行“操作票制度”、“操作前分析危險制度”，充分暴露出部分職工執行規章制度隨意，“安全第一”的思想還未深入人心;部分單位“抓小防大，抓小事查未遂”的安全管理思想還沒(méi)有真正落到實(shí)處，還沒(méi)有完全運用到實(shí)際的安全管理工作中。
　　2、在安全生產(chǎn)形勢趨于穩定的前提下，各級管理人員忽視了人的思想安全，放松了安全管理工作，尤其是在思想上放松了安全管理，說(shuō)明我們的安全管理工作還需進(jìn)一步加強，還需做扎扎實(shí)實(shí)的工作，企業(yè)的安全文化還需進(jìn)一步形成。
　　3、事發(fā)后，當班司爐、副司爐不能積極配合事故調查工作，對本人實(shí)施的錯誤行為不能如實(shí)交待，致使機組延誤啟動(dòng)達3小時(shí)之久。違背了“在調查分析事故時(shí)，必須如實(shí)反映情況，積極提出改進(jìn)意見(jiàn)及防范措施”的安全生產(chǎn)職責。充分暴露出個(gè)別生產(chǎn)人員不能很好的履行自身的安全生產(chǎn)職責，不能正確處理整體利益與個(gè)人利益的關(guān)系，思想素質(zhì)需要進(jìn)一步提高。
　　四、防范措施：
　　1、發(fā)電部應進(jìn)一步強化本部門(mén)的安全管理工作，加強職工的安全意識教育，加強職工的思想教育，加強法律法規的培訓工作，充分發(fā)揮各級安全保證體系的作用，強化從業(yè)人員自身安全生產(chǎn)職責的落實(shí)，正確處理好個(gè)人利益與整體利益的關(guān)系。
　　2、運行人員在今后的機組啟、停過(guò)程中應嚴格執行“操作票制度”、“工作前分析危險制度”，發(fā)電部應加強規章制度執行的監督檢查力度，保證運行工作的規范化，避免類(lèi)似事件重復發(fā)生的發(fā)生。
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