1、事故經(jīng)過(guò)

2015年8月16日16時(shí)25分許，勝利石油工程公司井下作業(yè)公司壓裂大隊壓裂3隊在河口采油廠(chǎng)大北15-更9井壓裂施工過(guò)程中壓裂液噴出，致使河口采油廠(chǎng)5名員工受傷，其中1人因胸部擠壓傷送醫院搶救無(wú)效死亡，其余4人輕傷。

2、原因分析

（1）直接原因

壓裂施工頂替結束后，在壓裂車(chē)未全部熄火的情況下，現場(chǎng)施工人員關(guān)閉井口閥門(mén)時(shí)，井口壓力波動(dòng)、裝置晃動(dòng)，造成一根地錨被拔出和由壬撕裂，高壓流體從由壬裂口處噴出，導致井口操作人員傷亡。

（2）間接原因

一是未嚴格執行標準和設計要求。地錨的使用無(wú)論是類(lèi)型、安裝數量及安裝位置等均不符合設計和標準（Q/SL 0225.1-2001）的要求；壓裂簡(jiǎn)易井口及其連接方式不符合集團公司標準Q/SH 1020-2012的相關(guān)要求。

二是現場(chǎng)施工本質(zhì)安全性差。由壬未進(jìn)行有效的探傷檢測，斷口有疑似缺陷；高壓井口管匯及附件檢維修管理存在漏洞。

三是規程制度不健全，執行不到位。重點(diǎn)施工驗收、設計審查、井口交接、設備管理等制度不健全，執行不到位。

四是主體責任不落實(shí)。重點(diǎn)施工綜合協(xié)調及全過(guò)程監管的責任履行不到位，未明確交叉作業(yè)的責任主體。上井人員現場(chǎng)工作職責不明確。

五是對重點(diǎn)特種作業(yè)風(fēng)險分級管控不足，沒(méi)有落實(shí)領(lǐng)導帶班制度。