維修廠(chǎng)煉鐵一車(chē)間“2013.5.26”灼燙事故分析
一、事故經(jīng)過(guò)
2013年5月26日下午2:00左右,維修煉鐵一車(chē)間機燒鉗工班員工曾冬明在老區加熱爐預進(jìn)行割炬切割作業(yè)的時(shí)候,割炬點(diǎn)燃火后發(fā)現割炬未連通氧氣,于是叫正在現場(chǎng)的機燒電工班員工周青幫忙去開(kāi)啟氣瓶氧氣。周青在開(kāi)啟氧氣壓力表頂針后,見(jiàn)曾冬明示意氧氣仍未連通,便直接用扳手去開(kāi)啟氧氣瓶開(kāi)關(guān)閥柄,隨即發(fā)生曾東明被手持割炬皮管連接處皮管爆裂、回火灼傷到左手及肚皮部位的微傷事故。
二、原因分析
1、曾冬明未在提前確認氧氣是否通氣并未在割炬熄火狀態(tài)下就進(jìn)行氧氣通氣操作,燃燒狀態(tài)乙炔氣體在皮管內氧氣突然直通的情況下,由于吸附作用反串回割炬在管道內暗燃,遇混合氣體(氧氣及氧氣皮管內殘余空氣)瞬間便產(chǎn)生燃、爆,直接在割炬與氧氣皮管連接部位處(鐵絲捆扎部位,管壁已較單?。┍褯_出燒傷到人,是導致事故發(fā)生的主要原因。
2、曾冬明現場(chǎng)使喚電工幫助進(jìn)行割炬通氣操作,且由于自己對氣割作業(yè)風(fēng)險辨識不到及他人操作不當原因造成自身被燒傷,是事故發(fā)生的次要原因。
3、電工班員工周青在未先關(guān)閉氧氣壓力表頂針狀態(tài)下,直接用扳手開(kāi)啟氧氣瓶開(kāi)關(guān)閥柄,導致氧氣在無(wú)調壓狀態(tài)下直通進(jìn)入割炬,是形成混合氣遇火燃爆并沖裂皮管、銅接頭、導致皮管燃燒并甩尾燒傷到人的直接原因。
4、車(chē)間、班組對現場(chǎng)作業(yè)安全操作規范流程的執行缺乏有效檢查、互保、監管,對員工作業(yè)指導書(shū)知識的有效普及率缺少應有的程度掌控,是導致本次事故發(fā)生的管理原因。
5、廠(chǎng)部安環(huán)生產(chǎn)技術(shù)科對現場(chǎng)作業(yè)違章、執行規范及事故舉一反三的重視、檢查、落實(shí)程度不高,在5月25日同區域地點(diǎn)發(fā)生類(lèi)似事件的同時(shí),未能就事造勢,加大教育及檢查力度,去有效的督促、落實(shí)執行防范措施,是本次事故發(fā)生的次要管理原因。