一、事情經(jīng)過(guò)

2010年1月20日下午1：00左右,高爐鉗工班員工周鳳華與姚鑫兩人在煉鐵新區維修一車(chē)間廠(chǎng)房?jì)仍噳涸囼炂脚_上對高爐泥炮進(jìn)行最后的組裝。下午1：20分左右周鳳華在未對需拆部位油路進(jìn)行有效泄壓（未打開(kāi)油路截止閥）便對油管接頭進(jìn)行拆卸時(shí)，發(fā)生眼睛被噴射的液壓油射傷事故。

二、原因分析

次日上午即由廠(chǎng)部組織，公司安環(huán)辦、廠(chǎng)長(cháng)、安全員、流體技術(shù)、一車(chē)間正、

副主任、安全員、全體班組長(cháng)及當班人員參加，在一車(chē)間高爐鉗工班召開(kāi)了事故分析會(huì )。事故發(fā)生原因分析如下：

1、周鳳華在拆卸油管接頭前未對保壓狀態(tài)下油路進(jìn)行有效泄壓亦缺乏對油

路噴射風(fēng)險預見(jiàn)及站位預防，是導致此次傷害事故發(fā)生的主要原因。

2、周鳳華與姚鑫作為作業(yè)互保人，未在作業(yè)前進(jìn)行有效的安全（共同）確認

及作業(yè)信息溝通導致互保失效，是導致此次傷害事故發(fā)生的次要原因。

3、車(chē)間、班組在對員工的專(zhuān)業(yè)、安全技能培訓教育及監督管理不到位，且未

安排車(chē)間及班組安全員進(jìn)行必要的現場(chǎng)安全檢查，是導致事故發(fā)生的另一次要原因。

三、整改措施

1、廠(chǎng)部重新組織和制定液壓設備檢修安全規程、資料，組織所有車(chē)間班組進(jìn)行學(xué)習并執行。

2、要求維修廠(chǎng)內所有試壓固定平臺要加裝防護圍欄并設置安全告知事項警示牌；臨時(shí)性設備試壓必須設置安全警戒線(xiàn)。

3、通過(guò)此次事故并列近期一些事故進(jìn)行全廠(chǎng)通報，舉一反三地展開(kāi)員工思想意識和檢修行為規范教育。

4、廠(chǎng)部針對各級安全員隊伍的個(gè)人技能、素質(zhì)、執行力等方面組織教育和培訓工作，建立健全嚴格的工作安排和檢查制度并馬上實(shí)施。