一、事故經(jīng)過(guò)
2013年11月4日22:50左右，煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間4#轉爐出完第J441309006爐次鋼水并倒渣后，出鋼工將渣罐車(chē)開(kāi)至轉爐爐體下方，22:53左右轉爐進(jìn)行濺渣護爐操作，22:54左右轉爐下渣罐內液態(tài)渣突然飛濺（通過(guò)查看現場(chǎng)監控錄像判斷），濺起的爐渣將正在爐下清理軌道衛生的吹氣工張偉灼燙傷，現場(chǎng)人員發(fā)現后立即撥打120，隨后將張偉送醫院救治。
??? 二、原因分析
（一）直接原因
1、轉爐爐下?lián)踉?、爐體裙罩板上粘附鋼渣，在轉爐濺渣護爐時(shí)，粘附的鋼渣與轉爐溢出的濺渣一起掉落在轉爐下方盛有液態(tài)渣的渣罐中，導致液態(tài)渣飛濺燙傷作業(yè)人員。
2、吹氣工張偉未與同爐座的渣包車(chē)工取得聯(lián)系，單獨進(jìn)入爐下清理軌道衛生，互保落實(shí)不到位，違反了煉鋼廠(chǎng)《轉爐二車(chē)間安全點(diǎn)巡檢制度》第6.3條“爐下清理衛生，同爐座鋼、渣包車(chē)工互?！钡囊幎?。
3、煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間4#轉爐在濺渣護爐時(shí)，出鋼工將盛裝液態(tài)渣的渣包車(chē)移動(dòng)至爐下，對爐下衛生清理工作帶來(lái)不安全的作業(yè)環(huán)境。
（二）間接原因
1、煉鋼廠(chǎng)轉爐冶煉工藝變更后，倒渣程序出現變化，為方便二次倒渣，在濺渣護爐時(shí)需要把渣包車(chē)開(kāi)至爐下，轉爐二車(chē)間未能識別出擋渣板和轉爐裙罩板上粘附的鋼渣、濺渣護爐時(shí)轉爐濺渣掉落到盛裝液態(tài)渣的渣罐中可能造成液態(tài)渣飛濺傷人的風(fēng)險，對人員進(jìn)入爐下清理軌道衛生作業(yè)造成的嚴重后果預見(jiàn)不足。
2、煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間對爐下軌道區域衛生清理作業(yè)制度存在缺陷。
3、煉鋼廠(chǎng)、轉爐二車(chē)間安全管理不到位，對日?，F場(chǎng)作業(yè)過(guò)程的關(guān)注力度不夠。
三、事故防范及整改措施
（一）煉鋼廠(chǎng)立即組織對吹氣工、排渣工作業(yè)指導書(shū)進(jìn)行全面修訂評審，完善爐下清理衛生等相關(guān)作業(yè)規范，評審完畢后組織所有吹氣工、排渣工進(jìn)行培訓學(xué)習及考試，確保人人過(guò)關(guān)。（整改完成日期：11月30日前，責任人：向華）
（二）煉鋼廠(chǎng)立即組織對生產(chǎn)各工序可能存在的危害因素進(jìn)行全方位排查、梳理并制定切實(shí)有效的防范措施。（整改完成日期：11月30日，責任人：向華）
（三）煉鋼廠(chǎng)針對所有技術(shù)、工藝、材料發(fā)生變更后，必須及時(shí)制定變更方案，進(jìn)行危害因素辨識和相應控制措施的制定，確保各級風(fēng)險在受控狀態(tài)下。
（四）規范爐下操作：
1、煉鋼廠(chǎng)轉爐在冶煉和濺渣護爐過(guò)程中，嚴禁任何人員進(jìn)入爐下從事任何作業(yè)；
2、煉鋼廠(chǎng)轉爐車(chē)間當班值班長(cháng)利用停爐、補爐的時(shí)間安排與組織好人員到爐下集中清理衛生，作業(yè)前轉爐傾動(dòng)操作應集中控制，然后在主控室傾動(dòng)操作臺掛牌（嚴禁任何人員傾動(dòng)轉爐），并將鋼、渣包車(chē)開(kāi)離距爐前爐后擋火門(mén)正下方5m以外方可作業(yè)；
3、定期清理轉爐爐下?lián)踉鼔?、擋渣板結渣；爐下?lián)踉鼔?、擋渣板變形時(shí)須利用停爐時(shí)間安排檢修更換，以減少爐下軌道四周積渣過(guò)多。
（五）煉鋼廠(chǎng)加強日常作業(yè)和檢修過(guò)程的信息交流和溝通，落實(shí)安全互保，對現場(chǎng)作業(yè)做到互相監督、互相提醒，共同確保作業(yè)安全。
（六）煉鋼廠(chǎng)、轉爐二車(chē)間加強現場(chǎng)作業(yè)和檢修過(guò)程的監管，從嚴查處、打擊各類(lèi)違章、違規行為。
四、責任劃分及處理意見(jiàn)
根據《2013年九江萍鋼鋼鐵有限公司安環(huán)工作要點(diǎn)》、《九鋼公司2013年安環(huán)考核方案》等規定，對事故責任作出如下劃分并提出以下處理意見(jiàn)：
（一）煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間甲班吹氣工張偉未與渣包車(chē)工取得聯(lián)系，建立互保，單獨進(jìn)入爐下清理軌道衛生，違反聯(lián)?；ケＶ贫?，考核1000元。
（二）煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間甲班排渣工易剛作為互保人，對張偉的作業(yè)行為監護不到位，考核1000元。
（三）煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間值班長(cháng)陳前，主管爐下工作，對班組日常安全管理不嚴，現場(chǎng)作業(yè)安全互保落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，考核1000元。
（四）煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間甲班作業(yè)長(cháng)湯贇，負責橫班全面工作，對班組日常安全管理不嚴，現場(chǎng)作業(yè)安全互保落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，給予其行政警告處分，考核1000元，并建議免去其作業(yè)長(cháng)職務(wù)。
（五）煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間4#轉爐爐長(cháng)葉鵬，負責4#轉爐全面工作，對班組日常安全管理不嚴，現場(chǎng)作業(yè)安全互保落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，給予其行政記過(guò)處分，考核3000元，并建議免去其爐長(cháng)職務(wù)。
（六）煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間副主任繆淦萍，對車(chē)間生產(chǎn)安全工作全面負責，未認真落實(shí)好安全生產(chǎn)責任制，疏于安全管理，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，給予其行政記大過(guò)處分，考核18000元。
（七）煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間主任何偉宏，對本車(chē)間安全工作全面負責，未認真落實(shí)好安全生產(chǎn)責任制，疏于安全管理，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，給予其行政記過(guò)處分，考核9000元。
（八）煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間安全員江亮、煉鋼廠(chǎng)安環(huán)辦新區片主管安全員曾亮對此次事故負有直接管理責任，各考核2000元。
（九）考核煉鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間甲班事故班組人均500元，考核轉爐二車(chē)間其他班組人均300元，考核煉鋼廠(chǎng)其他車(chē)間人均100元。
（十）煉鋼廠(chǎng)安全主辦謝積榜，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱環(huán)節，對此次事故負有直接管理責任，考核3000元。
（十一）煉鋼廠(chǎng)主管安全副廠(chǎng)長(cháng)夏贊平，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱環(huán)節，對此次事故負有主要管理責任，給予其行政警告處分，考核10000元。
（十二）煉鋼廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)向華作為煉鋼廠(chǎng)第一負責人，對此次事故負有管理責任，給予其行政警告處分，考核10000元。
（十三）其他責任人員由煉鋼廠(chǎng)內部處理。????????
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