2018年5月17日8時(shí)43分，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司發(fā)生一起鋼水噴爆事故，造成4人死亡，11人受傷，直接經(jīng)濟損失約2200多萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國家應急管理部、河南省委、省政府和南陽(yáng)市委、市政府高度重視，各級領(lǐng)導同志分別作出重要批示，要求全力以赴做好傷員救治工作，迅速查明事故原因，嚴肅追責，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大整治活動(dòng)，從嚴排查安全隱患，堅決防止類(lèi)似事故發(fā)生。國家應急管理部、省、市安監局迅速派員趕赴事故現場(chǎng)，指導事故處置、傷員救治和善后處理工作。

依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律、法規規定，2018年5月19日，市政府迅速成立了由市安監局牽頭，市監察委、市公安局、市總工會(huì )、市工信委和相關(guān)冶金行業(yè)專(zhuān)家參加的南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司“5.17”鋼錠模較大鋼水噴爆事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照 “科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)周密細致現場(chǎng)勘察、調查取證、檢測鑒定、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故有關(guān)單位基本情況

（一）河南龍成集團有限公司

河南龍成集團有限公司是一家民營(yíng)股份制高科技企業(yè)，位于南陽(yáng)市西峽縣城仲景大道東段116號，成立于1997年9月26日，法人代表朱書(shū)成，注冊資金3.75億，員工一萬(wàn)余人。集團經(jīng)營(yíng)范圍：鋼鐵、電子產(chǎn)品、鐵粉、礦產(chǎn)品、金屬及非金屬制品、機械設備購銷(xiāo)和各類(lèi)產(chǎn)品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（二）南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司

南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司是河南龍成集團有限公司下屬一家全資子公司，位于南陽(yáng)市西峽縣回車(chē)鎮古莊河村，成立于2003年8月，法人代表兼總經(jīng)理許少普，在崗職工4000余人。主要設備有1260m3高爐1座，450m3高爐2座，100t轉爐2座，80t轉爐1座，3條連鑄生產(chǎn)線(xiàn)，2條模鑄生產(chǎn)線(xiàn)，2條軋線(xiàn)，年生產(chǎn)能力為300萬(wàn)噸粗鋼。公司下設煉鐵廠(chǎng)、煉軋廠(chǎng)、安環(huán)監察部、指標核算部。

（三）南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)

南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)為事故發(fā)生單位。煉軋廠(chǎng)在崗職工2564人。主要產(chǎn)品以船板及海洋用鋼、鍋爐與壓力容器用鋼、管線(xiàn)鋼、橋梁鋼、高層建筑結構鋼、工程機械用鋼、模具鋼等 “特種、特重、特厚”鋼板為主。模鑄生產(chǎn)線(xiàn)擁有自主研發(fā)、具有自主產(chǎn)權的水冷模鑄鋼錠設備及各種類(lèi)型的普通錠模，利用水冷模鑄鋼錠設備生產(chǎn)的特厚鋼板，內部質(zhì)量達到了電渣重熔模鑄鋼板水平，鑄錠單重達60噸。此次事故發(fā)生的煉軋廠(chǎng)煉鑄車(chē)間模鑄作業(yè)區，定編75人，實(shí)有54人。作業(yè)區內設作業(yè)長(cháng)一名，大班長(cháng)一名，下設機修班、擺模班、澆鋼班、生產(chǎn)準備。主要承擔鑄錠的擺放、澆鑄成型任務(wù)。

（四）河南熔金高溫材料股份有限公司

河南熔金高溫材料股份有限公司是一家專(zhuān)業(yè)從事鋼鐵行業(yè)煉鋼系統轉爐、鋼包、中間包用全套功能耐火材料及配套滑動(dòng)水口機構的生產(chǎn)企業(yè)，位于衛輝市薛屯村北，成立于2003年，法人代表徐躍慶，核心產(chǎn)品滑板具有較高的市場(chǎng)占有率。公司可為煉鋼系統轉爐、鋼包、中間包用全套功能耐材提供設計、生產(chǎn)及現場(chǎng)施工整體承包服務(wù)。主要產(chǎn)品有：鋼包用滑動(dòng)水口系列、中間包用滑動(dòng)水口系列及快速更換系列、轉爐擋渣滑板系列、鋼包和中間包用不定形耐火材料、鋼包和中間包用滑動(dòng)機構系列、中間包用快換機構系列、轉爐擋渣機構系列。該公司與南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司簽訂有輔料材料買(mǎi)賣(mài)合同及補充協(xié)議。

二、相關(guān)設備設施情況

（一）鋼錠模情況

事故鋼錠模為水冷銅板結晶器錠模，是由漢冶公司研究開(kāi)發(fā)的具有自主知識產(chǎn)權的鋼錠設備和工藝技術(shù)。主要用于100-350mm特厚板生產(chǎn)。其水冷管采用金屬軟管，材質(zhì)為1Cr18Ni9奧氏體不銹鋼，對應美國牌號(ASTM A276-96) 302，含碳量為C≤0.15%。通徑∮100mm，設計工作壓力1.3MPa，試驗壓力2.5MPa。為了防止鋼水噴濺，在實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中對302不銹鋼管采用石棉布纏繞方式予以防護。在此次事故中鋼錠模及其部分金屬軟管被損毀。

（二）滑板機構情況

漢冶公司目前使用的鋼包滑板的供貨、安裝全部為河南熔金高溫材料股份有限公司負責，其材質(zhì)為鋁碳材質(zhì)。其理化指標為：Al2O3含量≥65%，C含量≥3%，常溫耐壓強度≥70MPa，體積密度≥2.70，顯氣孔率≤15%。漢冶公司按照與河南熔金高溫材料股份有限公司的合同約定，對滑板質(zhì)量進(jìn)行驗收。根據洛陽(yáng)耐火材料研究院檢測結果，各單項指標符合協(xié)議。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故應急處置情況

2018年5月17日凌晨4時(shí)左右，河南熔金高溫材料股份有限公司駐南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)漢冶公司）施工隊高海江、熊士青兩人將具備接鋼條件的43#鋼包準備完畢。4時(shí)20分，漢冶公司煉軋廠(chǎng)煉鑄車(chē)間3#轉爐出鋼約101噸（注：出鋼后43#鋼包總重161噸，43#鋼包空包估重60噸）至43#鋼包，5點(diǎn)15分到精煉爐進(jìn)行精煉，6點(diǎn)45分離開(kāi)精煉爐，6點(diǎn)50分到VD爐，7點(diǎn)35分離開(kāi)VD爐，約7點(diǎn)38分丙班人員將43#鋼包落到澆鋼車(chē)上，并將澆鋼車(chē)開(kāi)至模鑄作業(yè)區吹氬處進(jìn)行吹氬，8點(diǎn)左右甲班人員接班后繼續吹氬，8點(diǎn)10分左右經(jīng)澆鋼班長(cháng)薛寶祥確認具備澆鋼條件，甲班人員薛寶祥、李登科、黃文偉、羅建良四人在模鑄作業(yè)區開(kāi)始進(jìn)行正常澆鑄作業(yè)。8點(diǎn)23分左右，下水口漏鋼，鋼水順中注管下流，并將鋼包與中注管粘連。煉軋廠(chǎng)安環(huán)員李洋鋒接安環(huán)科長(cháng)沈旺通知，趕到現場(chǎng)。前任作業(yè)長(cháng)許鑫讓用氧氣吹斷鋼包與中注管粘連處后將澆鋼車(chē)移至事故包釋放鋼水。之后，鄭興永（注：模鑄區作業(yè)長(cháng)）和劉海燕等人來(lái)到澆鋼平臺，李瑞也隨后趕到。同時(shí)，得知漏鋼后，擺模工李學(xué)偉、王建峰、齊雙喜、陳波、張繼譜、杜賓等先后來(lái)到澆鋼平臺協(xié)助處理。隨后，鋼包與中注管粘連處被氧氣吹開(kāi)，澆鋼班長(cháng)薛寶祥將澆鋼車(chē)向南移動(dòng)約2.4m后，澆鋼車(chē)橫梁被中注管頂部凝結鋼水擋住停下。此時(shí)，鋼包下水口位于10號鑄錠模上方。鄭興永指揮相關(guān)人員拿石棉布和鐵砂掩蓋鋼水和遮蓋冷卻水管，李學(xué)偉去拿石棉布，齊雙喜、陳波、杜賓三人去轉運鐵砂，李登科、黃文偉、羅建良三人撒鐵砂擋鋼流。丙班澆鋼班長(cháng)王合偉趕到現場(chǎng)后，與黃文偉一道處理中注管殘鋼，丙班擺模工黃保劍開(kāi)氧氣閥門(mén)協(xié)助處理。之后，王建峰背著(zhù)石棉布從北邊門(mén)口上來(lái)。這時(shí)，由于澆鋼車(chē)電機進(jìn)線(xiàn)被噴濺鋼水燒斷，鄭興永就讓通知電工過(guò)來(lái)接線(xiàn)，杜賓用對講機呼叫后幾分鐘，兩名電工（薛子欣、林少卿）分別到澆鋼車(chē)平臺南、北兩頭查看線(xiàn)路。8點(diǎn)43分，突然發(fā)生噴爆，造成現場(chǎng)15人不同程度受傷。

期間8點(diǎn)27分左右，煉軋廠(chǎng)安環(huán)科長(cháng)沈旺接到穿鋼信息后，立即在微信群發(fā)布“誰(shuí)在附近，立即到現場(chǎng)”的通知。安環(huán)員李洋鋒接到沈旺通知后，8點(diǎn)35分左右趕到模鑄現場(chǎng)，并發(fā)回兩張現場(chǎng)照。沈旺立即回復“能關(guān)了關(guān)，別爆炸了”，李洋鋒回復關(guān)不住，沈旺又通知李洋鋒“人都清理走”。

事故發(fā)生后，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)現場(chǎng)人員及時(shí)電話(huà)報告了本公司領(lǐng)導，同時(shí)撥打了120急救電話(huà)，公司領(lǐng)導迅速上報了西峽縣安全生產(chǎn)監督管理局和縣工信委。西峽縣安全生產(chǎn)監督管理局和相關(guān)部門(mén)立即做了相應的上報。正在市里參加會(huì )議的西峽縣委書(shū)記孫起鵬接到報告后，第一時(shí)間通過(guò)電話(huà)指揮縣內緊急處置事故，緊急救治傷員，并立即趕往南石醫院，就地坐鎮指揮轉移傷員救治工作?？h長(cháng)周華峰在事發(fā)后迅速趕赴現場(chǎng)和醫院，立即成立了事故處置指揮部，組織開(kāi)展救援救治和善后處置工作。5月17日9時(shí)30分陸續將傷員送到西峽縣人民醫院（2人在重癥監護室搶救，7人在普通病房救治）、西峽豫西協(xié)和醫院（5人在重癥監護室搶救，1人在普通病房救治）。同時(shí)，為了確保傷員得到最好救治和最快轉移救治，西峽縣委、縣政府果斷決定實(shí)施空地轉院救援救治。11時(shí)15分，南陽(yáng)市南石醫院調動(dòng)的救援直升機降落在西峽時(shí)代廣場(chǎng)，歷時(shí)將近2個(gè)小時(shí)，成功將2名重傷員安全轉送至南石醫院。當日下午18時(shí)前，11名傷勢較重傷員和2名傷勢較輕的傷員全部送達南石醫院并展開(kāi)救治。截止6月16日，事故共造成4人死亡，11人不同程度受傷。其中，死亡人員的家屬賠償工作已依法依規賠付到位，2名受傷人員已出院。

2018年5月18日，西峽縣安全生產(chǎn)監督管理局已對南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)模鑄作業(yè)區下達了停產(chǎn)停業(yè)行政執法文書(shū)。

四、事故原因和性質(zhì)

經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，該事故原因和性質(zhì)認定如下：

（一）直接原因

由于滑板安裝和滑板操作等多方面原因，下水口漏鋼，在處置模鑄鋼包滑板機構鋼流失控過(guò)程中，部分鋼水落到鑄錠模的水冷軟管上，致使水冷軟管石棉保護層破損，水冷軟管燒穿，冷卻水噴濺到鑄錠模內，與鋼水混合接觸，迅速汽化發(fā)生噴爆。

（二）間接原因

1、南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司安全生產(chǎn)主體責任不到位。一是風(fēng)險辨識不到位。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，對企業(yè)自行研發(fā)的事故模鑄工藝存在的漏鋼風(fēng)險和高溫鋼水隨時(shí)有損壞鑄錠模冷卻水管引發(fā)噴爆風(fēng)險辨識和評估不全面，風(fēng)險管控措施落實(shí)不到位且現場(chǎng)處置方案不完善。二是應急處置不當。在無(wú)法將鋼包車(chē)移至事故包并停留在結晶器上方時(shí)，未能及時(shí)組織現場(chǎng)人員撤離，而是組織更多人員盲目進(jìn)行搶修，導致事故傷亡人數擴大。三是設備設施安全性差。事故模鑄工藝中注管與澆鋼車(chē)底部間距過(guò)?。?5cm），經(jīng)常造成中注管頂部鋼水結瘤制約鋼包車(chē)正常運行，不能滿(mǎn)足異常情況下澆鋼車(chē)運行的需求。企業(yè)明知該問(wèn)題卻未采取有效防范措施，導致此次漏鋼故障發(fā)生后鋼包車(chē)不能移至事故包區域。四是設備設施安全防護不到位。澆鋼車(chē)驅動(dòng)系統未采取防鋼水噴濺措施，電氣控制柜被高溫鋼水持續炙烤造成短路，且未設置遠程控制系統，致使鋼包車(chē)動(dòng)力失效無(wú)法移動(dòng)到事故包位置。五是安全管理制度落實(shí)不到位。安全檢查和隱患排查治理清單不規范；重點(diǎn)崗位人員操作技能和安全教育培訓不嚴格、不扎實(shí)，流于形式；從業(yè)人員安全意識差、素質(zhì)低、專(zhuān)業(yè)技能不足，安全管理水平與能力低；事故應急救援預案編制不規范，針對性和實(shí)用性差，針對模鑄作業(yè)區風(fēng)險特點(diǎn)開(kāi)展應急演練活動(dòng)流于形式；對河南熔金高溫材料股份有限公司駐漢冶特鋼項目部的監督管理不嚴不實(shí)。

2、河南龍成集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。集團公司安全生產(chǎn)管理機構不健全、人員配備少；對下屬公司南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司執行國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規和標準監督檢查不到位；對南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司開(kāi)展安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作督促、檢查、指導不力；對南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司安全教育、業(yè)務(wù)技能培訓不扎實(shí)和應急救援體系不健全等問(wèn)題監管缺失。

3、河南熔金高溫材料股份有限公司駐漢冶特鋼項目部安全生產(chǎn)管理責任落實(shí)不到位。施工隊伍未建立健全安全生產(chǎn)責任制；未認真開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓；未嚴格落實(shí)有關(guān)安全生產(chǎn)標準規范要求；未認真執行安全教育、隱患排查等各項規章制度，安全生產(chǎn)三級教育形同虛設。

4、有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)監管職責和事故隱患排查治理工作落實(shí)不到位。一是西峽縣產(chǎn)業(yè)集聚區管理委員會(huì )未有效履行安全生產(chǎn)監督管理職責，安全生產(chǎn)責任落實(shí)不深入，投入力量不足，負有安全生產(chǎn)監管職責的人員安全生產(chǎn)責任履行不到位，監督檢查流于形式；二是西峽縣工業(yè)和信息化管理委員會(huì )履行行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)管理職責和事故隱患排查治理工作不到位，對該公司安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節督促檢查不嚴不實(shí)、流于形式；三是西峽縣安全生產(chǎn)監督管理局對重點(diǎn)企業(yè)事故隱患排查治理和安全生產(chǎn)工作指導、督促、檢查不全面、不徹底。

5、地方政府履行屬地安全生產(chǎn)監督管理職責不到位。一是縣政府督促縣產(chǎn)業(yè)集聚區管理委員會(huì )、工業(yè)和信息化管理委員會(huì )、安全生產(chǎn)監督管理局落實(shí)安全生產(chǎn)監督管理和依法履行事故隱患排查治理職責不嚴格；二是縣政府督促回車(chē)鎮人民政府落實(shí)屬地監管職責不力；三是西峽縣回車(chē)鎮人民政府對貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級有關(guān)安全生產(chǎn)工作安排部署不全面，履行屬地監管責任不力，對轄區內安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督促企業(yè)落實(shí)主體責任不扎實(shí)，負有安全生產(chǎn)監督管理職責的人員對職責范圍內的安全生產(chǎn)責任落實(shí)不細致，對企業(yè)事故隱患排查治理和監督檢查工作流于形式。

（三）事故性質(zhì)：經(jīng)調查認定，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司“5.17”鋼錠模較大鋼水噴爆事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免于追究責任人員

李瑞，2017年12月任南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)煉鑄車(chē)間設備廠(chǎng)長(cháng)。工作嚴重失職，在處置模鑄鋼包滑板機構鋼流失控過(guò)程中，沒(méi)有及時(shí)辨識出高溫鋼水隨時(shí)有損壞冷卻水管引發(fā)噴爆的風(fēng)險，仍然組織人員盲目進(jìn)行搶修；未能迅速組織現場(chǎng)人員撤離，導致事故傷亡人數擴大，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，免于追究責任。

（二）建議企業(yè)內部處理人員

1、薛寶祥，2017年12月任南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)煉鑄車(chē)間模鑄作業(yè)區澆鋼班澆鋼主值。負責模鑄作業(yè)區澆鋼區計劃執行、脫模執行、成本管理、安全管理工作；負責電氣設備管理、現場(chǎng)管理、績(jì)效（標準化工作、班組長(cháng)行權考核）管理、交接班管理以及當班期間各類(lèi)隱患及故障組織處理工作。工作中嚴重失職，在處置模鑄鋼包滑板機構鋼流失控過(guò)程中，不能及時(shí)辨識出高溫鋼水隨時(shí)有損壞冷卻水管引發(fā)噴爆的風(fēng)險，將澆鋼車(chē)向南移動(dòng)約2.4m后，澆鋼車(chē)橫梁被中注管頂部凝結鋼水擋住停下，澆鋼車(chē)電機進(jìn)線(xiàn)被噴濺鋼水燒斷，導致部分鋼水落到鑄錠模的水冷軟管上，致使水冷軟管石棉保護層破損，水冷軟管燒穿，冷卻水噴濺到鑄錠模內，與鋼水混合接觸，迅速汽化發(fā)生噴爆，對事故發(fā)生負有直接責任。建議南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司依據企業(yè)規定予以除名。

2、鄭興永，2018年3月任南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)煉鑄車(chē)間模鑄作業(yè)區作業(yè)長(cháng)。負責模鑄作業(yè)區成本管理、日常事務(wù)管理（主值考核、勞動(dòng)紀律、勞保、人員培訓、人員分配等）、安全管理、設備管理、績(jì)效管理等工作。工作嚴重失職，在處置模鑄鋼包滑板機構鋼流失控過(guò)程中，沒(méi)有及時(shí)辨識出高溫鋼水隨時(shí)有損壞冷卻水管引發(fā)噴爆的風(fēng)險，仍然組織人員盲目進(jìn)行搶修，未能迅速組織現場(chǎng)人員撤離，導致事故傷亡人數擴大，對事故發(fā)生負有直接責任。建議南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司依據企業(yè)規定予以除名。

3、龐天然，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)設備科長(cháng)。負責備件上報計劃、驗收和設備維護等工作。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，對事故區域設備的安全性能、安全隱患沒(méi)有及時(shí)排查和發(fā)現，未采取有效防范措施，對事故發(fā)生負有直接監管責任。建議南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司依據企業(yè)規定免去其設備科長(cháng)職務(wù)。

4、沈旺，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)安環(huán)科科長(cháng)。負責安環(huán)科的日常管理工作。對煉軋廠(chǎng)安全生產(chǎn)監督檢查不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全隱患排查治理不深不細，安全防范措施不嚴不實(shí)，應急演練流于形式，對事故發(fā)生負有直接監管責任。建議南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司依據企業(yè)規定免去其安環(huán)科長(cháng)職務(wù)。

5、賈占勝，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司安環(huán)處處長(cháng)兼安全生產(chǎn)（環(huán)保、消防）領(lǐng)導小組辦公室主任。負責南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司安全生產(chǎn)日常工作。未全面履行安全生產(chǎn)職責，未嚴格落實(shí)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)法律法規和各項規章制度，未采取有效措施扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理工作，組織開(kāi)展事故應急演練針對性不強，公司安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司依據企業(yè)規定給予其經(jīng)濟處罰。

6、張蘇，河南熔金高溫材料股份有限公司漢冶特鋼項目部作業(yè)隊長(cháng)。負責熔金公司漢冶特鋼項目部人員與現場(chǎng)安裝管理。未制定項目部安全生產(chǎn)責任制，對職工的專(zhuān)業(yè)操作規程培訓標準不高、要求不嚴，安全生產(chǎn)教育培訓和安全管理流于形式，對事故發(fā)生負有直接監管責任。建議河南熔金高溫材料股份有限公司依據企業(yè)規定免去其項目部作業(yè)隊長(cháng)職務(wù)。

7、徐躍光，河南熔金高溫材料股份有限公司駐漢冶特鋼業(yè)務(wù)經(jīng)理。負責熔金公司漢冶特鋼項目部全面工作。做為熔金公司駐漢冶特鋼項目部主要負責人，沒(méi)有安全管理人員培訓合格證，沒(méi)有制定項目部安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)教育培訓和安全管理寬、松、軟，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議河南熔金高溫材料股份有限公司依據企業(yè)規定免去其業(yè)務(wù)經(jīng)理職務(wù)。

（三）建議給予黨政紀處理人員

1、丁健，中共黨員，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)兼煉鑄車(chē)間主任。負責煉鑄車(chē)間的全面工作。事故當天，在接到煉鑄車(chē)間模鑄作業(yè)區發(fā)生漏鋼現象、有重大安全風(fēng)險的報告后，仍然繼續開(kāi)會(huì )，安全責任意識不強。在組織本車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程中，安全生產(chǎn)工作流于形式，“一崗雙責”制度執行不力，貫徹落實(shí)公司安全技術(shù)操作規程和安全教育培訓不嚴格，相關(guān)設備安全風(fēng)險評估不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全隱患排查治理不深入，安全防范措施不扎實(shí)，事故應急救援演練針對性不強，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條之規定，建議給予留黨察看兩年處分，同時(shí)，建議南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司依據企業(yè)規定免去其副廠(chǎng)長(cháng)兼煉鑄車(chē)間主任職務(wù)。

2、許少普，中共黨員，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司總經(jīng)理兼煉軋廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。負責漢冶特鋼和煉軋廠(chǎng)的全面工作。未全面履行企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，落實(shí)公司安全生產(chǎn)責任制和規章制度不力，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，對公司安全生產(chǎn)管理中存在的重大隱患和問(wèn)題失察，對本起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條之規定，建議給予留黨察看兩年處分，同時(shí)，建議河南龍成集團有限公司依據企業(yè)規定免去其總經(jīng)理和煉軋廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)。

3、燕明金，中共黨員，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)安環(huán)科安全員。負責監督檢查煉軋廠(chǎng)安全隱患和違規作業(yè)處理等工作。對事故作業(yè)區安全生產(chǎn)監督檢查不嚴格，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條之規定，建議給予留黨察看一年處分，同時(shí)，建議南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司依據企業(yè)規定免去其安全員職務(wù)。

4、李忠波，中共黨員，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)技術(shù)質(zhì)量副廠(chǎng)長(cháng)。分管煉軋廠(chǎng)技術(shù)、質(zhì)量管理工作，主管鋼研所、質(zhì)檢處工作。未認真落實(shí)公司安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，對公司自主研發(fā)、具有自主產(chǎn)權的模鑄生產(chǎn)線(xiàn)水冷模鑄鋼錠設備安全風(fēng)險評估不到位，對事故模鑄工藝安全性能低辨識不到位，設備設施安全防護不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

5、魏強，中共黨員，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司煉軋廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)助理。負責煉軋廠(chǎng)安環(huán)科、漢冶總調度室工作。安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不認真，督促、檢查煉軋廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作不全面，作業(yè)現場(chǎng)安全隱患排查治理不深入，安全防范措施和應急演練針對性不強，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

6、周江勛，中共黨員，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司安環(huán)監察部部長(cháng)兼漢冶特鋼安全（環(huán)保、消防）生產(chǎn)領(lǐng)導小組常務(wù)副組長(cháng)。負責安全環(huán)保管理工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，組織開(kāi)展企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作不力，對公司開(kāi)展事故隱患排查治理和應急演練工作失管失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

7、齊小東，中共黨員，河南龍成集團有限公司保衛處處長(cháng)兼集團安全環(huán)保生產(chǎn)委員會(huì )辦公室主任。負責集團安全生產(chǎn)委員會(huì )日常工作，履行綜合監管各公司安全生產(chǎn)工作職責。對南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不全面，安全隱患排查治理工作督促檢查指導不深入，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

8、張立新，中共黨員，河南龍成集團有限公司副董事長(cháng)兼集團安全環(huán)保生產(chǎn)委員會(huì )副主任。負責集團安全、環(huán)保的指導、考核、制度體系建設等監管工作。對南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司遵守有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規和國家標準及行業(yè)標準的監督檢查不細致，對其開(kāi)展安全隱患排查治理工作督促、檢查、指導不實(shí)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條之規定，建議給予黨內警告處分。

9、郭永巖，中共黨員，西峽縣回車(chē)鎮經(jīng)濟發(fā)展辦主任兼安監辦副主任。負責回車(chē)鎮安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室日常工作。未能認真落實(shí)上級關(guān)于冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作要求，安全生產(chǎn)監督檢查流于形式，對轄區內企業(yè)的事故隱患排查治理監督檢查不深入、不全面、不扎實(shí)，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政記過(guò)處分。

10、劉義文，中共黨員，西峽縣回車(chē)鎮黨委委員、武裝部長(cháng)兼鎮安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室主任（2018年5月14日）。負責全鎮工業(yè)和安全生產(chǎn)等工作。未能有效履行屬地監管和安全生產(chǎn)工作職責，督促檢查企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理工作不力，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。鑒于其分管安全生產(chǎn)工作時(shí)間短，建議其向西峽縣人民政府作出深刻檢查。

11、龐巨洋，中共黨員，西峽縣回車(chē)鎮黨委委員、副鎮長(cháng)兼任鎮安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室主任（2014年—2018年5月14日）。負責全鎮工業(yè)和安全生產(chǎn)工作。在任期間，未能有效履行屬地監管和安全生產(chǎn)工作職責，貫徹執行上級關(guān)于冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作要求不嚴格，督促轄區內企業(yè)開(kāi)展事故隱患排查治理工作不力，對鎮安監辦存在的監管不力問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政警告處分。

12、龐百妥，中共黨員，西峽縣回車(chē)鎮黨委副書(shū)記。負責回車(chē)鎮中管區所有事務(wù)。未嚴格履行安全生產(chǎn)“一崗雙責”要求，對分包的中管區所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促檢查不深入，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議其向西峽縣人民政府作出深刻檢查。

13、馬國鋒，中共黨員，西峽縣回車(chē)鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)，主持鎮政府全面工作。未認真貫徹落實(shí)有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規和政策，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不力，對轄區內企業(yè)隱患排查治理工作重視不夠、組織不力、疏于管理，對鎮安監辦存在的監管不力問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政警告處分。

14、王龍，中共黨員，西峽縣產(chǎn)聚委綜合辦主任兼產(chǎn)聚委安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組辦公室主任。負責轄區企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。對產(chǎn)聚委所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作安排部署不及時(shí)，屬地監管履職不全面，工作督導不嚴格，事故隱患排查治理監督檢查不深入，且流于形式，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政警告處分。

15、黃國偉，中共黨員，西峽縣工業(yè)和信息化委員會(huì )黨委委員、副主任。聯(lián)系縣屬企業(yè)，負責工信委安全生產(chǎn)管理工作。對本系統安全生產(chǎn)“一崗雙責”、“三管三必須”規定貫徹落實(shí)不扎實(shí)，安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全檢查流于形式，對轄區內企業(yè)發(fā)生的較大生產(chǎn)安全事故負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政警告處分。

16、王文章，中共黨員，西峽縣安監局安監股股長(cháng)。負責工貿行業(yè)安全生產(chǎn)綜合監管。對工貿企業(yè)履行了一定的安全生產(chǎn)綜合監督管理職責，但對冶金等重點(diǎn)企業(yè)事故隱患排查治理監督檢查不夠深入，對企業(yè)遵守安全生產(chǎn)有關(guān)要求和提醒不到位，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政記過(guò)處分。

17、宋華永，中共黨員，西峽縣安監局副主任科員。分管安監股工作，負責工貿企業(yè)安全生產(chǎn)的監督管理工作。未有效指導督促安監股依法履行安全監管職責，對冶金行業(yè)事故隱患排查治理工作監督管理不扎實(shí)，對安監股存在的監督不力問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予行政警告處分。

18、鮑書(shū)生，中共黨員，西峽縣人民政府黨組成員、產(chǎn)聚委黨組成員、副主任，產(chǎn)聚委安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組副組長(cháng)，負責產(chǎn)聚委日常工作。對產(chǎn)聚委安全生產(chǎn)工作和事故隱患排查治理工作安排部署不扎實(shí)，建議向南陽(yáng)市人民政府作出深刻檢查。

19、王雨，中共黨員，西峽縣人民政府副縣長(cháng)。分管西峽縣安全生產(chǎn)等工作。對政府有關(guān)部門(mén)和鄉鎮人民政府履行安全生產(chǎn)工作職責督促檢查不嚴格，建議向南陽(yáng)市人民政府作出深刻檢查。

20、田青法，中共黨員，西峽縣人民政府黨組副書(shū)記、縣產(chǎn)聚區黨組書(shū)記、主任（正處級），產(chǎn)聚區安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組組長(cháng)。分管全縣工業(yè)經(jīng)濟工作。對全縣工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不全面，建議向南陽(yáng)市人民政府作出深刻檢查。

（四）建議給予行政處罰的個(gè)人及單位

1、許少普，中共黨員，南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司總經(jīng)理兼煉軋廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。未能有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對此次事故涉及的設備安全風(fēng)險評估、隱患排查治理失察，對重點(diǎn)崗位人員的操作技能和安全教育培訓不嚴格，事故應急救援演練針對性不強，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第二款，建議南陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法對許少普給予經(jīng)濟處罰。

2、南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對此次事故涉及的設備安全風(fēng)險評估、隱患排查、治理不徹底，對重點(diǎn)崗位人員的操作技能和安全教育培訓不認真，事故應急救援演練操作性差，導致發(fā)生較大安全生產(chǎn)事故。依照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款規定，建議南陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法給予南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司經(jīng)濟處罰。

3、河南熔金高溫材料股份有限公司對外包施工隊伍（駐漢冶公司項目部）安全生產(chǎn)管理責任落實(shí)不到位，對外包施工隊伍（駐漢冶公司項目部）安全生產(chǎn)責任制度監督檢查不力，對重點(diǎn)崗位人員的操作技能培訓不扎實(shí)，落實(shí)安全教育等各項規章制度不嚴格。依照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款規定，建議南陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法給予河南熔金高溫材料股份有限公司（駐漢冶公司項目部）經(jīng)濟處罰。

（五）其他建議

1、建議河南省安全生產(chǎn)監督管理局撤銷(xiāo)南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司安全生產(chǎn)二級標準化證書(shū)。

2、建議河南龍成集團有限公司、南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司和河南熔金高溫材料股份有限公司按照企業(yè)有關(guān)規定對相關(guān)責任人員給予其經(jīng)濟處罰，處罰情況報南陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

3、建議西峽縣產(chǎn)業(yè)集聚區、回車(chē)鎮和西峽縣工信委、安監局向西峽縣人民政府作出深刻檢查。

4、建議西峽縣人民政府向南陽(yáng)市人民政府作出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施建議

這起事故造成了較大人員傷亡和經(jīng)濟損失，教訓十分深刻，暴露出冶金企業(yè)安全管理存在薄弱環(huán)節和漏洞、人員教育培訓不到位、設備存在安全隱患等問(wèn)題。為進(jìn)一步加強冶金企業(yè)安全監管工作，嚴防同類(lèi)事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改意見(jiàn)：

1、南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司要嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。要嚴格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)法律、行政法規、規章和國家標準或者行業(yè)標準，認真學(xué)習貫徹《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規定》，深刻汲取事故教訓，舉一反三，強化“紅線(xiàn)”意識。要完善安全生產(chǎn)責任體系，做到 “五落實(shí)”和“五到位”；健全安全管理機構，配足安全管理人員；完善安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理雙重預防機制；要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)投入，對企業(yè)自主研發(fā)的專(zhuān)利產(chǎn)品進(jìn)行全面的安全性論證，采取可靠的保護措施，杜絕同類(lèi)事故發(fā)生；要認真按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應急預案編制導則》完善事故應急救援預案，制定切實(shí)有效的現場(chǎng)處置方案，加強應急預案的培訓與演練，確保應急預案的執行力和實(shí)效性。

2、河南龍成集團有限公司要進(jìn)一步改進(jìn)和完善對所屬分公司的監管模式，加強安全管理，建立健全監管制度，強化監管措施，落實(shí)監管責任，強基固本，切實(shí)把安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)到位。要加強集團本部和所屬企業(yè)安全管理機構建設，按規定配齊配強專(zhuān)職安全管理人員，加大安全投入，強化責任制和考核制度落實(shí)。

3、河南熔金高溫材料股份有限公司要加強漢冶特鋼項目部安全生產(chǎn)管理工作，建立健全監管制度，強化監管措施，落實(shí)監管責任。要嚴格外包施工隊伍（漢冶特鋼項目部）專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓，認真落實(shí)標準規范要求。

4、西峽縣人民政府、產(chǎn)聚區和鄉鎮、部門(mén)要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)監管力度，強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識和責任意識，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“三管三必須”原則，扎實(shí)推動(dòng)實(shí)現責任體系“五級五覆蓋”，進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責任和企業(yè)主體責任。要拓寬監管視野，組織、協(xié)調相關(guān)部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合執法檢查，構建立體監管體系。要加強隱患排查治理，加強對企業(yè)安全生產(chǎn)制度建設的監督檢查，壓實(shí)企業(yè)主體責任。要督促冶金企業(yè)不斷加大教育和培訓力度，提高從業(yè)人員安全防范意識，真正使各項安全制度和措施落到實(shí)處。要加強基層安監站建設，配備專(zhuān)職工作人員，加大對基層安監隊伍的教育和培訓力度，增強業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高執法水平。

南陽(yáng)漢冶特鋼有限公司“5.17”

鋼錠模較大鋼水噴爆事故調查組

2018年9月12日