2017年9月2日15時(shí)40分許，江蘇東升水務(wù)建設工程有限公司在市洋河新區太皇河水域進(jìn)行水草打撈作業(yè)過(guò)程中，自動(dòng)割草船翻覆，致1人淹溺死亡，直接經(jīng)濟損失約150萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，根據宿遷市人民政府授權，市安監局牽頭，會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )、交通局、市洋河新區管委會(huì )組成事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對該事故依法進(jìn)行調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故單位情況

江蘇東升水務(wù)建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：東升公司），統一社會(huì )信用代碼：91321300740694183W,住所：宿遷市運河南路58號。企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：孫明，注冊資本：5180萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍：水利工程安裝，河道保潔、管網(wǎng)維修養護、水生態(tài)修復、水利工程設施運行管理等。

根據《關(guān)于市區河道水草打撈處置工作辦公會(huì )的會(huì )議紀要》（宿遷市人民政府市長(cháng)辦公會(huì )議紀要第32號）安排，“市水務(wù)集團是市區應急水草打撈工作的實(shí)施主體，應急打撈費用由各區負責?！薄霸谒萆L(cháng)旺季、各區無(wú)法解決時(shí)，與市水務(wù)局及時(shí)對接，由市水務(wù)局統一調度應急打撈工作，通知市水務(wù)集團進(jìn)行打撈作業(yè)，確保雜草打撈工作有序開(kāi)展?！?/p>

東升公司是宿遷水務(wù)集團有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)：市水務(wù)集團）的子公司，具體負責實(shí)施市水務(wù)集團承擔的市區應急水草打撈業(yè)務(wù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年9月1日市水務(wù)集團接到市水務(wù)局“宿遷市中心城區河道水草打撈專(zhuān)項任務(wù)單”（編號：2017-22），要求市水務(wù)集團清掃和打撈市洋河新區太皇河（太黃河路—夢(mèng)都大道段）河道中的水草、水葫蘆、蘆葦等水生雜草及河面垃圾。東升公司于9月1日當天把2號自動(dòng)割草船調運到太皇河水域（南大街路太皇河橋北側），公司水草打撈人員潘亮（事故中死者，男，24歲，宿城區幸福社區人）負責操作2號自動(dòng)割草船，并安排了胡繼品、陳美玲、馬翠蓮三人在岸邊協(xié)助清理雜草。

9月2日下午2點(diǎn)半左右，潘亮到達作業(yè)現場(chǎng)，操作自動(dòng)割草船進(jìn)行水草打撈作業(yè)。至下午3點(diǎn)40分左右，潘亮已經(jīng)操作自動(dòng)割草船聚攏、打撈了七八船雜草。因為前期雜草卸在了西岸邊水中，在繼續進(jìn)行水草打撈作業(yè)時(shí)，潘亮駕駛自動(dòng)割草船從作業(yè)水域西南角向水域東岸作業(yè)，在向東岸卸草過(guò)程中自動(dòng)割草船發(fā)生翻覆。

（二）救援及現場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即下水施救，撥打了110、120急救電話(huà)，并攔住經(jīng)過(guò)的吊車(chē)進(jìn)行救援，潘亮被救上岸時(shí)已經(jīng)死亡。接報后，洋河新區公安、環(huán)安局等部門(mén)相關(guān)領(lǐng)導均在第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)組織現場(chǎng)處置及善后工作。

（三）善后處理情況

經(jīng)事故雙方協(xié)商一致，雙方簽訂了賠償協(xié)議，由東升公司向死者家屬支付喪葬補助金、一次性工亡補助金和保險等，死者及時(shí)安葬。

三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

（一）事故直接原因

1、操作不當。東升公司水草打撈人員潘亮作業(yè)過(guò)程中未將船舶停穩后再升起后輸送艙卸草，而是在操作船舶調整船舶方向的同時(shí)升起后輸送艙卸草，導致船舶出現傾斜，在岸邊人員大聲提醒的情況下，潘亮未能采取正確的應對措施，導致船舶翻覆時(shí)其被困在船舶駕駛艙沉到水下。

2、作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不良。東升公司進(jìn)行水草打撈作業(yè)時(shí)，作業(yè)水域水草多，部分河岸河水較淺不宜?？?。

（二）事故間接原因

1、安全操作規程不健全。東升公司制定的《江蘇東升水務(wù)建設工程有限公司河道保潔船操作規程及安全作業(yè)注意事項》中，涉及使用船舶作業(yè)的僅有操作者的服裝要求（水上操作人員必須穿戴救生衣）和不準操作船舶的四種情形，沒(méi)有對員工操作的具體安全注意事項、操作流程等作出規定。

2、沒(méi)有認真實(shí)施事故防范措施。東升公司在安排員工到新的作業(yè)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，未對作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素進(jìn)行評估，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

3、對現場(chǎng)安全檢查不到位。未能及時(shí)發(fā)現并消除船舶操作人員違反公司規定，未穿戴救生衣進(jìn)行水上作業(yè)的隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，江蘇東升水務(wù)建設工程有限公司“9?2”淹溺事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任單位和人員的處理建議

1、東升公司，事故中水草打撈作業(yè)施工單位，安全生產(chǎn)管理工作不到位，崗位安全操作規程不健全，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)的隱患，未能有效監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。東升公司對此次事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十一條、第四十二條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由宿遷市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款的行政處罰。

2、潘亮，事故中東升公司水草打撈人員，作業(yè)過(guò)程中操作不當，在操作船舶調整船舶方向的同時(shí)升起后輸送艙卸草，導致船舶出現傾斜，未能采取正確的應對措施，同時(shí)違反公司崗位操作規程規定，未穿戴救生衣進(jìn)行水上作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在此次事故中死亡，建議不追究其責任。

五、事故防范和整改措施建議

1、東升公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步健全本單位的安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程，監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)保護用品，認真分析評估作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素，提出有效的防范措施和事故應急措施，完善技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

2、此次事故發(fā)生在全國安全生產(chǎn)大檢查期間，宿遷水務(wù)集團公司要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，強化對子公司安全生產(chǎn)工作的督促、檢查，指導子公司不斷提升安全生產(chǎn)管理水平，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。

3、市洋河新區管委會(huì )要切實(shí)履行屬地監管責任，加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全生產(chǎn)監督管理，維護本地區平安、有序的社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境。