作業(yè)階段：起重作業(yè)
事故類(lèi)型：溺水傷害
主要事故原因：違章操作
人員傷亡情況：落水失蹤2人，輕傷1人

一、事故概況
2008年×月×日，根據總包單位的施工生產(chǎn)計劃，協(xié)作單位安排起重工熊某甲（墩身上安裝起重工）、王某某（橋面起重工），分別帶領(lǐng)熊某乙（墩身上配合人員）及另一名橋面配合人員吊裝G061#移動(dòng)模架的滑移小車(chē)，事故起重機為垂直于江水流方向側向吊裝。吊車(chē)大臂出桿長(cháng)度為24.20m，工作半徑為15.80m，設計最大起重量約為2.7t，移動(dòng)模架滑移小車(chē)的實(shí)際重量為2.5t。
16時(shí)45分左右，吊車(chē)司機顏某某在G061#墩上游橋面將橫一小車(chē)吊起后，將吊車(chē)吊臂旋轉至安裝上方時(shí)，為控制吊車(chē)旋轉慣性，腳踩旋轉制動(dòng)剎車(chē)，造成吊車(chē)車(chē)身側傾，滑移小車(chē)落向G061#墩牛腿，導致位于牛腿邊的熊某甲、熊某乙兩人落水失蹤，吊車(chē)同時(shí)墜入江內。在吊車(chē)傾斜的瞬間，吊車(chē)司機顏某某立即跳出駕駛臺落到橋面，受輕傷。
事故發(fā)生后，項目部立即向當地安監局等負有監管責任的部門(mén)報告了事故情況，并啟動(dòng)工傷事故應急響應預案，安排三艘交通船立即駛往事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行人員搜救，當日未搜救到落水人員。次日，又派遣滾鉤船和潛水員趕赴事故現場(chǎng)附近水域進(jìn)行救撈。并設立三道失蹤人員救撈警戒水域，并及時(shí)聯(lián)系大型起重船對事故吊車(chē)進(jìn)行打撈，第二天將事故吊車(chē)打撈出水。
二、事故原因分析
事故調查組經(jīng)事故人證、物證分析和事故現場(chǎng)勘驗和調查，認為造成此次事故的原因是：
（一）直接原因
1、吊車(chē)司機違章作業(yè)
（1）吊車(chē)司機違章作業(yè)。吊車(chē)司機違反汽車(chē)吊操作規程“在起吊較重物件時(shí)，應先將重物吊離地面10厘米左右，檢查起重機的可靠性、重物的穩定性、綁扎的牢固性，確認無(wú)誤后方可繼續起吊”和“起重機在進(jìn)行滿(mǎn)負荷或接近滿(mǎn)負荷起吊時(shí)，禁止同時(shí)進(jìn)行兩種或兩種以上的操作動(dòng)作。起重臂的左右旋轉角度都不能超過(guò)45°，并嚴禁斜吊、拉吊和快速起落的規定”。吊車(chē)司機認識到物件重量可能接近滿(mǎn)負荷起吊時(shí)，未進(jìn)行試吊，直接將物件吊離橋面，旋轉至牛腿上側，且旋轉角度大于45°，形同直接安裝。
（2）操作處置不當。吊車(chē)司機吊裝過(guò)程中，橫移小車(chē)旋轉至牛腿上方后，未緩慢制動(dòng)轉向剎車(chē)。
2、起重指揮人員違章指揮
（1）起重指揮人員作業(yè)位置不正確。事發(fā)時(shí)起重指揮人員所處位置不能清楚地看到重物吊裝全過(guò)程，吊車(chē)司機不能有效地接受作業(yè)信號。
（2）在不清楚物件重量時(shí)進(jìn)行作業(yè)，吊車(chē)司機操作失誤未加以制止，也是這次事故的主要原因。
（二）間接原因
（1）項目部安全監管不到位。項目部雖制定了起重吊裝專(zhuān)項安全措施方案，并對牛腿安裝等重大安全隱患進(jìn)行了分析計算并制定詳細的預控措施，但對滑移小車(chē)安裝只說(shuō)明了安裝方法，對現場(chǎng)起重吊裝作業(yè)安全技術(shù)保障措施落實(shí)不細致。對現場(chǎng)起重作業(yè)安全監管不到位。對分包隊伍和特種設備的安全管理不到位。
（2）協(xié)作隊伍安全管理不到位。
協(xié)作隊伍起重作業(yè)前未召開(kāi)班前會(huì )，現場(chǎng)管理人員未對現場(chǎng)的違章作業(yè)行為及時(shí)制止。
（3）總包單位和監理單位對起重吊裝作業(yè)的監督管理不到位，也是事故發(fā)生的間接原因之一。
三、事故責任分析及處理
經(jīng)事故調查組的調查和分析，認為該事故是一起因起重安裝違章作業(yè)，現場(chǎng)安全管理失控，作業(yè)人員安全意識不強而造成的責任事故。
1、汽車(chē)起重機司機顏某某，違章操作，導致起重機側翻，對事故負有直接責任。給予開(kāi)除，并責令該汽車(chē)起重機進(jìn)行清退。
2、現場(chǎng)起重指揮人員王某某和熊某甲未及時(shí)制止起重機吊車(chē)司機違章作業(yè)，對事故負有主要責任。王某某交由司法機關(guān)追究其刑事責任（后判處有期徒刑1年）；鑒于熊某甲在本次事故中已死亡，免于追究刑事責任。
3、協(xié)作單位作業(yè)隊現場(chǎng)負責人范某某對其施工人員安全教育、安全交底不到位，現場(chǎng)監管不力，對此次事故負有重要責任。給予記大過(guò)處分。
4、總包單位項目部未有效履行總包單位責任，對事故負有連帶責任。給予項目經(jīng)理譚某某行政記大過(guò)處分；給予項目安監部部長(cháng)梅某某行政記大過(guò)處分。
5、監理公司未有效履行現場(chǎng)監管責任，對事故的發(fā)生負有監理不到位的責任。建議給予現場(chǎng)監理唐某某行政記大過(guò)處分。
6、協(xié)作單位作業(yè)隊作為事故發(fā)生單位，起重吊裝作業(yè)現場(chǎng)安全管理和作業(yè)人員安全教育不到位，對事故負有主要責任。給予經(jīng)濟處罰人民幣12萬(wàn)元。
四、事故教訓及整改措施
1、事故教訓
這是一起由于起重機械操作人員操作不當（多動(dòng)作作業(yè)）；起重指揮人員站位及指揮不當等原因，造成落水失蹤2人，輕傷1人的起重傷害事故。我們要吸取此次事故的教訓，進(jìn)一步加強施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理：
（1）要加強起重機械操作人員（尤其是穩固性較差的流動(dòng)式起重機械，如汽車(chē)吊、履帶吊等）的安全教育，并保留記錄。操作過(guò)程中，禁止同時(shí)多動(dòng)作作業(yè)（同時(shí)變幅、旋轉、提升或下鉤）、禁止快速變幅、旋轉、提升或下鉤。
（2）起重指揮人員應站在視野開(kāi)闊的位置，所處位置必須能有效觀(guān)察到起重吊裝整個(gè)過(guò)程，作業(yè)前，要提示有關(guān)輔助作業(yè)人員及吊裝作業(yè)區域內的有關(guān)人員注意安全，避讓吊裝的物體，并采取有關(guān)防護措施。
（3）項目部應加強安全監管，及時(shí)查驗特種作業(yè)人員的持證情況，確保特種作業(yè)人員持有效證件上崗。
2、整改措施
（1）項目工地各施工隊伍應充分汲取事故教訓，嚴格按照《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全管理條例》的有關(guān)規定，徹底分析清楚造成事故的全部原因，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任制，加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，加強對施工現場(chǎng)的安全監管，加強對施工作業(yè)人員的安全教育，加強對協(xié)隊伍的安全監管，確保工程施工安全，杜絕安全事故的再次發(fā)生。
（2）要嚴格按照國家事故處理“四不放過(guò)”原則，讓全體施工人員真正受到安全教育，提高全員安全意識和安全技能。完善特種設備和特種作業(yè)人員的安全管理制度，舉一反三，對項目所有的設備、特種作業(yè)人員進(jìn)行全面的清理，對不符合安全條件的堅決予以清退和清除，從源頭上保證施工設備本質(zhì)安全和施工現場(chǎng)作業(yè)的安全。
（3）要進(jìn)一步完善和落實(shí)起重吊裝、水上作業(yè)、高處作業(yè)等危險性較大作業(yè)的專(zhuān)項安全技術(shù)方案。加大執行逐級安全技術(shù)交底制度的力度。督促協(xié)作單位每天的班前會(huì )必須向施工作業(yè)人員交代安全注意事項，要根據有關(guān)標準、規范的要求和項目施工的特點(diǎn)，做好施工現場(chǎng)各項安全防護措施的落實(shí)工作。