???? X年X月X日，中國某航空公司TY154MB－2610號飛機執行甲一乙飛行任務(wù)。起飛后飛機發(fā)生飄擺，無(wú)法控制，約 10 min飛機空中解體墜毀，導致機毀人亡的一等飛行事故。
??? 事故經(jīng)過(guò)調查情況
??????? 1．事故經(jīng)過(guò)
??????? 事故當日，該航空公司X X X機組駕駛TY154MB－2610號飛機執行甲至乙的航班任務(wù)。飛機于北京時(shí)間08:13由甲機場(chǎng)起飛，離地24s后，機組報告飛機飄擺，保護不住，飛機唿唿地響。飛行員用額定馬力保持400㎞／h的速度上升。08:16:24，機組報告飛機以20°的坡度來(lái)回飄擺；08:16:58報告飄擺坡度達到30°；08:17:06報告兩個(gè)人都保持不住飛機。機組采取了短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀等方法進(jìn)行處理，未能奏效。08:22:27，飛機速度降至373 ㎞／h，迎角 20°，出現失速警告。之后左坡度為66.8°。此時(shí)速度達到747 ㎞／h，出現超速警告。在這一過(guò)程中，飛行高度由 4 717 m下降到2 884 m，飛機航向由280°左轉到110°，飛機最大垂直過(guò)載達2.7 g，最大側向過(guò)載達1.4g。08:22:42，高度為2 884m時(shí)，飛機開(kāi)始解體。最終飛機墜落在某縣內，距甲機場(chǎng) 140°方位， 49 km處。機上旅客146名（外籍旅客 13名），機組人員14名全部遇難。
??????? 機組成員均持有民航總局頒發(fā)的該機型駕駛執照及體檢合格證明，本次航班出勤前按規定進(jìn)行了體檢，未發(fā)現任何異?，F象。
??????? 2．航前維修情況
??????? 根據記錄，事故發(fā)生前兩日，航前更換BH－701－2C微動(dòng)開(kāi)關(guān)，更換∏KA31減震交換平臺（安裝架）。事故發(fā)生前兩日，航后為了排故，又一次更換∏KA安裝架。該工作是由一名工段長(cháng)帶領(lǐng)兩名無(wú)操作證的人員進(jìn)行的。更換后進(jìn)行地面通電檢查顯示正常。檢查結束后，整機放行單未按程序簽字。
??????? 航前，機組反映ABCY俯仰通道有一次接不通，但儀表員進(jìn)行地面通電檢查正常。工作單記錄完整、有效。
??????? 3．通信、導航和氣象情況
??????? 根據甲機場(chǎng)氣象臺當天的氣象報告，當時(shí)的氣象實(shí)況為：風(fēng)向70°，風(fēng)速3 m／s，能見(jiàn)度1500m，3個(gè)碎雨云60m； 5個(gè)碎雨云150m，8個(gè)碎雨云300 m，天氣現象為小雨，輕霧。氣象條件符合飛行標準。經(jīng)事故調查組確認，當日通信、導航設備正常，值班管制員口令清楚，措施符合規定。
??????? 4．殘骸和現場(chǎng)勘察情況
??????? 事故現場(chǎng)位于某縣內，兩河交匯處。周?chē)匆?jiàn)高大建筑。根據該省測繪大隊測定的結果，飛機主要殘骸分布在河兩岸，長(cháng) 2 000 m，寬 1000 m的范圍之內。經(jīng)對飛機殘骸的檢查發(fā)現，駕駛艙中央操縱臺指示偏航37 km，正駕駛高度表指990 m，襟翼指位表左指0、右指15；馬赫數表0.56；磁航向82°；空速表570 km／h；隨機工程師儀表板的高度表 980 m；速度表562 ㎞/h。
??????? 檢查前設備艙殘骸時(shí)發(fā)現，∏KA-31安裝架后面的傾斜阻尼插頭（Щ7）、和航向阻尼插頭（Щ8）相互錯插。
??????? 經(jīng)公安刑偵技術(shù)人員對飛機殘骸的勘察及化驗分析，未發(fā)現彈擊、爆炸等異?，F象。
??????? 另經(jīng)法醫對160具尸體的檢驗證明，死者多為腦顱崩裂、軀體多發(fā)性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面廣，具有高墜及沖撞損傷的特點(diǎn)，未發(fā)現人為加害所致?lián)p傷。
??????? 5．飛行記錄器記錄情況
??????? 飛行數據和艙音記錄器完好。調查組先后在XX、XX航空公司譯碼站和獨聯(lián)體國家間航空委員會(huì )（MAK），對飛行數據記錄器和艙音記錄器進(jìn)行了譯碼，幾次譯碼的結果基本一致。其記錄情況略。
??????? 6．機上地面靜態(tài)故障模擬試驗情況
??????? 為了驗證Щ7和Щ8錯插后可能產(chǎn)生的直接后果，以及事故發(fā)生前兩日航后排放進(jìn)行通電檢查的真實(shí)性，調查組按照外方制造廠(chǎng)專(zhuān)家提供的方案進(jìn)行了地面故障模擬試驗。試驗結果表明，Щ7和Щ8錯插后，在桿操縱狀態(tài)下（事故中的飛行操縱狀態(tài)），轉動(dòng)駕駛盤(pán)，副翼和方向舵有聯(lián)動(dòng)的不正?，F象，而且用外方提供的方案（即維修人員當日使用的通電檢查方案），不能在駕駛艙內的故障搜索臺和儀表板指示器上檢查出錯插的故障。由此說(shuō)明，事故發(fā)生前兩天，日維修人員所用的通電檢查方法是真實(shí)的，但這種方法不能檢查出所存在的故障。
??????? 7．飛行模擬試驗情況
??? 為了進(jìn)一步查清飄擺的原因，事故調查組先后兩次外方航空委員會(huì )和該飛機設計局就事故的譯碼數據及飛機設計中的一些問(wèn)題進(jìn)行了討論，并在外方某飛行試飛基地，由中外雙方的飛行人員一起對TY154飛機關(guān)斷阻尼器后的操穩特性進(jìn)行了飛行試驗。飛行試驗結果表明，關(guān)斷PA-56舵機后飛機的俯仰、橫側操縱性及震蕩衰減能力變差，但具有一定飛行經(jīng)驗的中等技術(shù)水平的飛行員，通過(guò)空中此科目的帶飛訓練，可以掌握關(guān)斷PA-56舵機后操縱飛機的特點(diǎn)和要領(lǐng)，實(shí)現進(jìn)近和著(zhù)陸。
??? 事故原因分析
??? 經(jīng)對各項數據的分析以及地面和飛行模擬試驗結果表明，由于Щ7和Щ8插頭插錯而導致事故的原因和過(guò)程是：
??? （1）事故發(fā)生的前兩日，飛機飛行后，在更換∏KA-31安裝架時(shí)，地面維護人員將傾斜阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）相互插錯，由于插錯后地面通電試驗檢查不出故障（事故發(fā)生前兩日維修后未檢查出，當日起飛前檢查不出），從而導致事故當日帶著(zhù)錯插故障起飛。
??????? 正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，航向阻尼陀螺受到的偏航信號應傳送給方面舵舵機。但是由于插頭錯插，結果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。因此在起飛滑跑的后段，飛行員蹬舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，這一信號傳給了副翼舵機，從而產(chǎn)生與偏航角速度對應的副翼偏轉，此時(shí)由于地面的限制，飛行員并未感到飛機有傾斜。但飛機離地后，很快形成明顯傾斜。飛行員在為修正姿態(tài)而壓駕駛盤(pán)時(shí)，傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，主向舵也跟著(zhù)偏轉，使飛機姿態(tài)發(fā)生異常的變化，飛行員感到無(wú)法控制，因而進(jìn)行反復修正，這又使飛機飄擺不斷加大，最后終于造成急劇盤(pán)旋下降，表速和側向過(guò)載都超過(guò)飛
??? 機強度極限，導致飛機解體。
??????? （2）TY154M型飛機∏KA-31安裝架和ABCY系統的設計沒(méi)有防錯措施，以人員8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線(xiàn)數相同，僅用色標來(lái)表示其差別，容易錯插。在事故調查組訪(fǎng)問(wèn)外方期間，了解到外方也曾多次發(fā)生類(lèi)似的錯插現象。同時(shí)ABCY控制系統的故障搜索系統通過(guò)內檢和自檢程序無(wú)法檢查出錯插故障。相應的維護規程及快速檢查單也不完善。
??????? （3）按飛行手冊8.8.3的規定，排除飄擺故障必須同時(shí)關(guān)斷“航向”和“傾斜”阻尼器，從飛行試驗結果看關(guān)斷阻尼器后飛機仍然是可操縱的，但是從艙音記錄器聽(tīng)到飛行員沒(méi)有按照這一要求去作。
??? （4）外方模擬機飛行訓練大綱，沒(méi)有對排除飄擺故障進(jìn)行訓練的課目，飛行員在赴外方的實(shí)際飛行訓練中，也沒(méi)有接受過(guò)按照飛行手冊8.8.3同時(shí)關(guān)掉航向和傾斜兩個(gè)通道、排除有關(guān)ABCY系統出現側向周期性擺動(dòng)（8條）的訓練。這對側向穩定性差的TY154M型飛機飛行員應急處置能力的培養是一個(gè)重大缺陷。
??? 事故結論
??? 這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時(shí)，將Щ7、Щ8插頭相互錯插，導致飛機操縱性異常，使動(dòng)穩定性變壞，最后失去控制，造成飛機空中解體失事。
??? 事故整改措施
??????? （l）這次空難事故調查中，查出該航空公司在機務(wù)維修工作中有許多漏洞，如未能?chē)栏褡袷剡m航管理規定；當事的飛機維修人員無(wú)上崗合格證；有嚴重違反操作規程的現象、操作與管理有隨意性；對TY154型飛機機務(wù)維修可能影響飛機安全性能的部位，沒(méi)有執行有關(guān)的檢驗規定等，以致這次因Щ7、Щ8相互錯插釀成特大事故。該航空公司必須開(kāi)展全面大檢查，杜絕類(lèi)似事件的發(fā)生。民航某管理局要結合這次事故教訓，對該航空公司各航修廠(chǎng)進(jìn)行認真的檢查，對維修工作提出相應的要求，保證飛機維修質(zhì)量，保障飛行安全。
??????? （2）民航總局要進(jìn)一步強化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規章制度，并狠抓落實(shí)。要加強機務(wù)維修的質(zhì)量保障體系，完善和健全維修的操作規程和檢查規定。同時(shí)要加強監督檢查力度，強化對各類(lèi)人員的技術(shù)培訓和遵紀守法自覺(jué)性的教育。同時(shí)應將TY154M型飛機設計上的缺陷及維修工作的相應規定，通報給各有關(guān)航空公司，提出具體要求并落實(shí)到位。
??????? （3）要對機長(cháng)進(jìn)行處置實(shí)際問(wèn)題能力的培訓。要提高機長(cháng)在特殊和應急情況下，發(fā)現問(wèn)題、統一指揮、正確處理的應變能力。根據這一事故中暴露出來(lái)的TY154M型飛機駕駛人員飛行訓練中存在的問(wèn)題，專(zhuān)門(mén)進(jìn)行應急狀態(tài)下的特殊訓練。
??????? （4）建議某飛機設計局對Щ7和Щ8的插頭進(jìn)行改裝，以防今后的錯誤連接。同時(shí)在飛機技術(shù)維護規程和工藝卡片中也作相應的改變，以使地面維護和飛行人員能在飛行前，對桿操縱狀態(tài)下的ABCY對飛機的控制進(jìn)行檢查。
??? （5）鑒于該國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進(jìn)該國制造的飛機時(shí)，民航總局應進(jìn)行嚴格的型號合格審定工作。
??? 事故處理
??? （1）兩名地面維修人員因犯罪追究刑事責任而被判人獄；
??? （2）航空公司負責飛機適航管理和維修的副總經(jīng)理被處以行政降職處分。
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