河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查報告
??? 2010年8月24日21時(shí)38分,河南航空有限公司E190機型B3130號飛機執行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務(wù)時(shí),在黑龍江省伊春市林都機場(chǎng)進(jìn)近著(zhù)陸過(guò)程中失事,造成機上44人死亡、52人受傷,直接經(jīng)濟損失30891萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視,胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理作出重要批示,要求全力搶救受傷人員,妥善處理善后,查明事故原因,舉一反三,立即在全民航系統深入開(kāi)展安全大檢查,消除隱患,確保航空安全。張德江副總理即率交通運輸部、國家安全監管總局、公安部、衛生部、民航局等有關(guān)部門(mén)負責人連夜趕赴事故現場(chǎng),指導搶險救援、善后處理和事故調查工作。黑龍江省委、省政府主要負責同志也率領(lǐng)省有關(guān)部門(mén)及時(shí)趕赴事故現場(chǎng),指導協(xié)調搶險救援和善后工作。
??? 根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規,經(jīng)國務(wù)院批準,2010年8月27日,成立了由時(shí)任國家安全監管總局副局長(cháng)梁嘉琨任組長(cháng),國家安全監管總局、公安部、監察部、國資委、民航局、全國總工會(huì )和黑龍江省人民政府及有關(guān)部門(mén)負責同志參加的國務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),開(kāi)展事故調查工作。
??? 事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家組論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
??? 一、基本情況
??? (一)航空器情況。
??? E190機型B3130號飛機由巴西航空工業(yè)公司制造,2008年11月10日出廠(chǎng),于2008年12月4日獲得中國民用航空局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)民航局)頒發(fā)的適航證。飛機客艙為公務(wù)艙和經(jīng)濟艙兩艙布局,公務(wù)艙6個(gè)座位,經(jīng)濟艙92個(gè)座位。飛機安裝了兩臺由美國通用電氣公司制造的發(fā)動(dòng)機。至事發(fā)當日,飛機總飛行時(shí)間5109.6小時(shí),總飛行起落次數4712次。
??? 該飛機處于適航狀態(tài),當日飛行過(guò)程中沒(méi)有故障,飛機各系統及發(fā)動(dòng)機工作正常,燃油品質(zhì)合格,實(shí)際起飛重量和實(shí)際重心在許可范圍內。當日航班飛機上共有96人,其中機組5人,旅客91人,所有人員均正常接受安全檢查,無(wú)免檢旅客,隨身行李和托運行李未發(fā)現漏檢和攜帶危險品情況。
??? (二)機組情況。
??? 飛行機組2人。機長(cháng)齊全軍,男,1970年4月9日出生,持有民用航空航線(xiàn)運輸駕駛員執照;副駕駛朱建州,男,1983年10月16日出生,持有民用航空商業(yè)駕駛員執照。兩人的飛行駕駛執照均合法有效,均持有一級體檢合格證。兩人均為第一次執行伊春林都機場(chǎng)飛行任務(wù),值勤時(shí)間符合規章要求,身體狀況良好,崗前8小時(shí)內沒(méi)有飲用酒精類(lèi)飲料,無(wú)用藥記錄。
??? 客艙機組3人。乘務(wù)長(cháng)盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅均持有合法有效證件。
??? (三)有關(guān)航空公司情況。
??? 河南航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)河南航空)的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鯤鵬航空)。2009年3月,鯤鵬航空將主運營(yíng)基地由西安遷至鄭州,同年9月更名為河南航空,12月20日獲得民航中南地區管理局頒發(fā)的運行合格證,主要經(jīng)營(yíng)支線(xiàn)客、貨運輸。
??? 河南航空為中外合資企業(yè),注冊資本5億元人民幣,實(shí)收資本1億元人民幣,股東為深圳航空有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)深圳航空)和在巴巴多斯注冊的2家外資企業(yè)平山公司(PING SHAN SRL)、山岳公司(SHAN YUE SRL),其中深圳航空持股51%,平山公司、山岳公司分別持股25%和24%,法定代表人張沛。事故發(fā)生前,河南航空執管5架E190機型飛機,除鄭州主運營(yíng)基地外,還設有南寧、哈爾濱2 個(gè)飛行基地。河南航空為深圳航空的子公司,實(shí)際運行、經(jīng)營(yíng)主要依托于深圳航空,其主要管理人員由深圳航空委派,經(jīng)營(yíng)班子的績(jì)效由深圳航空進(jìn)行考核,公司骨干人員、空勤人員的勞動(dòng)合同與深圳航空簽訂。
??? 深圳航空成立于2000年9月,其前身為成立于1992年11月的深圳航空公司,注冊資本3億元人民幣,主要股東為廣東廣控集團有限公司、廣東發(fā)展銀行、中國國際航空公司(后為中國國際航空股份有限公司,以下簡(jiǎn)稱(chēng)國航股份)、深圳市投資管理公司,分別持股40%、25%、25%、10%。2002年后,深圳航空股權發(fā)生多次轉讓。2006年7月6日,深圳航空股權變更登記為深圳市匯潤投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)匯潤投資)持股65%、國航股份持股25%、全程物流(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)全程物流)持股10%。2009年11月和2010年3月,深圳航空原主要負責人因涉嫌經(jīng)濟犯罪被公安機關(guān)立案調查。2010年4月19日,深圳航空現有股東向公司增資,深圳航空股權變更登記為國航股份持股51%、全程物流持股25%、匯潤投資持股24%。2010年5月,國航股份控股深圳航空后,選派干部赴深圳航空擔任主要負責人。
??? (四)機場(chǎng)及當日氣象情況。
??? 伊春林都機場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)伊春機場(chǎng))位于黑龍江省伊春市東北部,跑道長(cháng)2300米,寬45米,可起降A320、B737-700及以下機型,機場(chǎng)代碼為ZYLD,于2009年8月26日通過(guò)民航東北地區管理局組織的機場(chǎng)行業(yè)驗收和機場(chǎng)開(kāi)放使用許可審查,獲得機場(chǎng)使用許可證,次日正式開(kāi)放使用。
??? 事發(fā)當日,伊春機場(chǎng)2名管制員身體狀況良好,值勤時(shí)間符合規章要求,崗前8小時(shí)內沒(méi)有飲用酒精類(lèi)飲料,無(wú)用藥記錄,無(wú)不安全事件記錄。機場(chǎng)導航、助航設施設備工作正常,通信設備工作正常,機場(chǎng)道面、跑道、圍界等正常,未發(fā)現鳥(niǎo)情。
??? 伊春機場(chǎng)地處山谷交會(huì )漫灘處,事發(fā)當晚,機場(chǎng)近地面相對濕度接近90%,特別是晚17時(shí)至21時(shí)氣溫快速下降,形成輻射冷卻降溫,有利于水汽快速凝結,且地面風(fēng)速不超過(guò)2米/秒,不利于水汽擴散,具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著(zhù)的局地性特征,特別是近地面霧氣較濃,對低空飛行會(huì )產(chǎn)生不利影響。根據機場(chǎng)氣象臺發(fā)布的當晚天氣實(shí)況,晚19時(shí)能見(jiàn)度大于10公里,21時(shí)降至8000米,21時(shí)08分機場(chǎng)氣象臺發(fā)布特殊天氣預報,能見(jiàn)度已降至2800米,呈快速下降趨勢。
??? (五)航線(xiàn)審批情況。
??? 2009年10月26日,河南航空向民航河南監管局申請并取得使用E190機型飛機執行哈爾濱至伊春航線(xiàn)的運行許可。2010年7月15日,河南航空向民航東北地區管理局申請并取得執行哈爾濱至伊春航線(xiàn)的經(jīng)營(yíng)許可。
??? 2010年8月10日,河南航空正式開(kāi)通哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班,至事故發(fā)生前已執行7個(gè)航班。
??? (六)有關(guān)民航管理機構情況。
??? 民航中南地區管理局為河南航空運行合格證主管管理局,負責河南航空運行合格審定、飛行訓練機構合格審定、飛行員和乘務(wù)員的資格管理等事宜并實(shí)施監管。民航河南監管局具體負責對河南航空整體運行狀況進(jìn)行監管。
??? 民航東北地區管理局為河南航空在東北地區運營(yíng)航線(xiàn)的轄區管理局,負責河南航空在本轄區航線(xiàn)經(jīng)營(yíng)許可及實(shí)施監督管理等。民航黑龍江監管局具體負責對河南航空在本轄區航線(xiàn)的安全運行進(jìn)行監管。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
??? 2010年8月24日20時(shí)51分,飛機從哈爾濱太平國際機場(chǎng)起飛。
??? 21時(shí)10分,飛機巡航高度6300米,距伊春機場(chǎng)169公里,飛行機組首次與伊春機場(chǎng)管制員建立聯(lián)系,管制員向飛行機組通報能見(jiàn)度為2800米。
??? 21時(shí)16分,機場(chǎng)管制員提醒飛行機組:“本場(chǎng)剛起的霧,五邊上霧有點(diǎn)濃……主要是五邊?!?br>
??? 21時(shí)23分至21時(shí)26分,飛行機組陸續完成30號跑道部分進(jìn)近簡(jiǎn)令和下降、進(jìn)近檢查單,確認甚高頻全向信標/測距儀(VOR/DME)進(jìn)近的最低下降高度為440米。
??? 21時(shí)28分19秒,機場(chǎng)管制員再次提醒飛行機組:“現在垂直好,但是水平能見(jiàn)度太差了?!?br>
??? 21時(shí)28分38秒,飛機飛越機場(chǎng)上空,機場(chǎng)管制員看到了飛機。
??? 21時(shí)29分51秒,機長(cháng)對副駕駛說(shuō):“山里起霧,這個(gè)季節溫度一低,地形的特點(diǎn)就出來(lái)了?!?br>
??? 21時(shí)33分06秒,飛機進(jìn)入程序轉彎后20秒,副駕駛說(shuō):“跑道挺亮?!?br>
??? 21時(shí)33分50秒,飛行機組完成程序轉彎,報告跑道能見(jiàn),機場(chǎng)管制員發(fā)布著(zhù)陸許可,并提醒飛行機組最低下降高度440米。