新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故調查報告
2017年9月14日5時(shí)40分左右,在??诟坌潞8蹍^汽車(chē)客貨滾裝碼頭1#泊位的“海裝6號”輪船艏纜繩因受臺風(fēng)側風(fēng)壓影響導致突發(fā)崩斷,將船舶附近一名等待解纜的碼頭裝卸工擊落墜海,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后,市委市政府及上級有關(guān)部門(mén)高度重視,區委區政府有關(guān)領(lǐng)導分別作出指示,要求盡最大努力搶救傷員并做好善后賠償工作。接到事故報告后,秀英區安監局、西秀鎮政府和??诤J戮值扔嘘P(guān)單位立即派員趕赴事發(fā)現場(chǎng)組織開(kāi)展事故救援、調查處理和善后處置工作。秀英區人民政府依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)規定,成立由秀英區安監局局長(cháng)任組長(cháng),??诤J戮?、??谑薪煌ǜ酆骄趾蛥^安監局、區監察局、區人民檢察院、海南省港務(wù)公安局、區人社局、區總工會(huì )、區西秀鎮政府等部門(mén)相關(guān)人員為成員的新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故調查組。
事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了事故防范和整改措施建議?,F將調查情況報告如下:
一、 基本情況
(一)海裝6號船舶情況。船舶所有人:徐聞縣海運有限公司,船舶經(jīng)營(yíng)人:徐聞縣海運有限公司,該船由浙江方圓造船有限公司于2011年12月13日建造,船體材質(zhì)為鋼質(zhì),船長(cháng):109.27米、船寬:20米、船深:6米,總噸:7899,凈噸:4265,滿(mǎn)載吃水:4.15米,空載排水量:3575.79噸,滿(mǎn)載排水量:5844.263噸,主機類(lèi)型:內燃機,主機功率:2940KW,船籍港:湛江,作業(yè)區域:沿海,船舶種類(lèi):客滾船。
(二)船舶證件情況?!昂Qb6號”輪于2015年11月10日取得中國船級社湛江分社簽發(fā)的《海上船舶檢驗證書(shū)簙》(船檢登記號:2011X00011**)。中國船級社湛江分社于2017年1月10日在湛江港對該船進(jìn)行了年度檢驗,證明該船處于適航狀態(tài),下次檢驗日期為2017年12月12日。船舶相關(guān)證書(shū)如下:
序號
證書(shū)名稱(chēng)
有效期
發(fā)證單位
1
海上客船適航證書(shū)
2017年12月12日
中國船級社湛江分社
2
載重線(xiàn)證書(shū)
2017年12月12日
中國船級社湛江分社
3
海上船舶防止油污證書(shū)
2017年12月12日
中國船級社湛江分社
4
海上船舶防止生活污水污染證書(shū)
2017年12月12日
中國船級社湛江分社
5
海上船舶防止空氣污染證書(shū)
2017年12月12日
中國船級社湛江分社
6
船舶起重設備證書(shū)
2017年12月12日
中國船級社湛江分社
7
海上船舶噸位證書(shū)
長(cháng)期
中華人民共和國海事局船舶安全技術(shù)中心
(三)船員配備情況?!昂Qb6號”輪本航次共配備船員25名,船員持證配員與最低安全配員證書(shū)所載要求相符。事故發(fā)生時(shí),船長(cháng)、三副及一名操舵水手在駕駛室,二副與一名水手在船艏甲板,大副與水手長(cháng)在船艉甲板。
(四)事故發(fā)生地天氣和海況。海南省氣象臺9月13日17時(shí)發(fā)布天氣預報(危險天氣):受今年第19號臺風(fēng)“杜蘇芮”影響,13日夜間到16日白天,本島昌江、儋州到瓊海一帶海面,東北風(fēng)6-7級,陣風(fēng)8級,14日白天起繼續增大到8-10級,以上地區沿海各港口所掛臺風(fēng)三號風(fēng)球不改變。
??跉庀笈_9月13日17時(shí)發(fā)布《重要氣象信息快報》:13日夜間瓊州海峽、??谑薪:C骘L(fēng)力6-7級、陣風(fēng)8級,14日白天起逐漸增大到8-10級。
根據船員筆錄陳述:事發(fā)時(shí)東北風(fēng)7-8級,陣風(fēng)9級,港池內輕浪,能見(jiàn)度約5公里。
(五)船舶系泊碼頭情況。事故發(fā)生于??诟坌潞8蹍^汽車(chē)客貨滾裝碼頭1#泊位,該碼頭走向約295°-115°。船舶右舷靠泊,船艏向約為295°,系1條艏纜和2條艉纜,船艏拋右錨。當時(shí)吹較強風(fēng),受風(fēng)影響,纜繩持續受到較強張力,船體輕微搖晃。
(六)船舶營(yíng)運人情況?!昂Qb6號”輪船舶所有人、經(jīng)營(yíng)人是徐聞縣海運有限公司,公司位于徐聞縣海安鎮海安大道16號,主要從事徐聞縣海安鎮至海南省??诤骄€(xiàn)客滾船運輸、在徐聞縣經(jīng)營(yíng)國內水路運輸貨物代理及船舶代理業(yè)務(wù)等。
(七)相關(guān)單位基本情況
1.??谛潞]喍纱a頭有限公司,統一社會(huì )信用代碼:91460100MA5RC6****,公司住所:海南省??谑行阌^濱海大道157號,公司成立日期:2015年11月18日,注冊資本:壹拾億壹仟陸佰捌拾柒萬(wàn)零叁佰圓整,法定代表人:林*,經(jīng)營(yíng)范圍:港口裝卸、水上客貨代理,為船舶提供岸電、燃物料、淡水和生活供應,代理人身意外險、貨物運輸險,產(chǎn)業(yè)租賃。
2.??诟厶彀惭b卸有限公司,統一社會(huì )信用代碼:91460100693164****,公司住所:??谑行阌^海港北路2號港務(wù)分公司第一作業(yè)區辦公大樓**,公司成立日期2009年9月10日,注冊資本:伍拾萬(wàn)元人民幣,法定代表人:鐘**,經(jīng)營(yíng)范圍:裝卸服務(wù),倉儲服務(wù)(危險品除外),清潔服務(wù),經(jīng)濟信息咨詢(xún)服務(wù)。
2010年4月30日,??诟厶彀惭b卸有限公司和鐘洪明(事故死者)簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》,正式聘用鐘洪明為公司員工,擔任碼頭裝卸工職位,經(jīng)協(xié)商,雙方于2013年1月2日簽訂《協(xié)議書(shū)》,一致同意將勞動(dòng)合同期限延長(cháng)至2019年12月31日。2017年7月1日,??谛赂圯喍纱a頭有限公司和??诟厶彀惭b卸有限公司簽訂《系解纜業(yè)務(wù)承包合同》,??谛赂圯喍纱a頭有限公司將其所有瓊州海峽客滾船舶(含客船)??吭谛潞8圯喍纱a頭時(shí)的系、解纜工作承包給??诟厶彀惭b卸有限公司,并約定由天安裝卸有限公司負責給瓊州海峽客滾船舶(含客船)在新海港輪渡碼頭??繒r(shí)提供系、解纜服務(wù)工作,雙方同時(shí)簽訂了《客渡系解纜業(yè)務(wù)安全協(xié)議》,明確了各自的安全管理責任。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
受今年第19號臺風(fēng)“杜蘇芮”的影響,??诤J戮忠?017年9月14日6時(shí)瓊州海峽全線(xiàn)停航。5時(shí)30分,徐聞海運有限公司所屬船舶“海裝6號”輪在新海港1#泊位聯(lián)系調度申請出港,請調度安排碼頭裝卸工解纜離泊防臺。5時(shí)42分左右,碼頭裝卸工鐘洪明抵達1#泊位6#纜樁待解纜。因風(fēng)力太大(省氣象臺發(fā)布的當天風(fēng)力預報為東北風(fēng)7-9級,陣風(fēng)10級), “海裝6號”輪的船艏纜繩突發(fā)崩斷,導致解纜碼頭裝卸工鐘洪明意外落水,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故應急處置情況
(一)事故救援情況。事故發(fā)生后,港口調度接到“海裝6號”船報“好像有人落水”的報告后,立即通知帶班領(lǐng)導經(jīng)理林文茂和現場(chǎng)人員趕往事發(fā)地點(diǎn)。5時(shí)45分,現場(chǎng)調度值班主任馮慶偉、現場(chǎng)調度員周應雄及船尾解纜的兩名碼頭裝卸工趕到事發(fā)現場(chǎng),對現場(chǎng)進(jìn)行了搜索,發(fā)現落水人員鐘洪明手抓著(zhù)護舷,立即利用碼頭救生設備對其展開(kāi)施救,并成功救上岸。施救成功后,現場(chǎng)人員立即將現場(chǎng)救援情況報告港口調度,港口調度接到報告后立即報120急救中心請求緊急救護。碼頭裝卸工鐘洪明被救上岸后,仍有意識,能自主翻身,通過(guò)現場(chǎng)人員救護后,吐出不少海水。6時(shí)14分,120急救車(chē)抵達港口,轉交給醫護人員進(jìn)行搶救。7時(shí)04分,急救醫生確認鐘洪明已無(wú)生命體征,終止搶救,確認死亡。
(二)有關(guān)部門(mén)處置情況。事故發(fā)生后,各級黨委、政府及有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導高度重視,分別作出批示指示,要求做好善后工作,盡快查明原因,認真吸取教訓,開(kāi)展專(zhuān)項整治。??诤J戮?、秀英區安監局、西秀鎮政府等單位領(lǐng)導和工作人員第一時(shí)間趕赴事發(fā)現場(chǎng)參與事故救援和善后處置工作,并積極組織協(xié)調相關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故調查處理事宜。
(三)善后處置情況。事故發(fā)生后,各級政府及有關(guān)部門(mén)高度重視事故善后安撫工作,專(zhuān)門(mén)安排人員,負責處理死者的善后及家屬安撫工作,多次對死者家屬進(jìn)行安撫慰問(wèn),了解家屬的生產(chǎn)、生活情況,幫助解決家屬的一些實(shí)際困難,積極協(xié)調有關(guān)單位做好理賠及善后工作。目前,??诟厶彀惭b卸有限公司已與死者家屬達成賠償共識并簽訂了協(xié)議書(shū),一次性賠償死者家屬100萬(wàn)元。目前,死者家屬的情緒穩定,生產(chǎn)生活秩序正常。
(四)事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況。事故共造成1人死亡(死者鐘洪明,男,46歲,身份證號:42242119711007****,住址:湖北省荊州市荊州區馬山鎮*******),直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
(一)事故原因
1.直接原因。根據省氣象臺的天氣預報,事故發(fā)生時(shí),受第19號臺風(fēng)“杜蘇芮”的影響,港口附近風(fēng)力為東北風(fēng)7-9級,陣風(fēng)10級,風(fēng)力過(guò)大,船舶纜繩瞬間受力超過(guò)纜繩的承受極限,導致纜繩崩斷,將鐘洪明擊中落海,是造成這起事故的主要原因。
2.間接原因。碼頭裝卸工鐘洪明在待解纜時(shí),對作業(yè)環(huán)境風(fēng)險預判不足,自我保護意識不強,安全意識淡薄,麻痹大意是造成這起事故的間接原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故是一起待解纜過(guò)程中,因遭遇突發(fā)強風(fēng)導致纜繩崩斷致1名碼頭裝卸工意外墜海死亡,是一起因不可抗力引起的非生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故防范和整改措施建議
為深刻吸取新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故血的教訓,防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,提出以下事故防范整改措施建議:
(一)落實(shí)海港碼頭安全生產(chǎn)責任。屬地政府、碼頭行業(yè)主管部門(mén)、港口經(jīng)營(yíng)管理單位和船舶運營(yíng)公司要深刻吸取事故教訓,舉一反三,針對“9?14”墜海死亡事故的特點(diǎn),查找存在的普遍性和傾向性問(wèn)題,制定出切實(shí)可行的整改方案,采取更加有力措施加以整改。
(二)落實(shí)和完善安全管理制度。屬地政府、行業(yè)主管部門(mén)、港口碼頭經(jīng)營(yíng)管理單位和船舶運營(yíng)單位要進(jìn)一步加強和改進(jìn)港口碼頭和船舶的安全生產(chǎn)管理,嚴格落實(shí)船舶檢驗、系泊纜繩作業(yè)規定、安全操作規程等制度,修改完善惡劣天氣下作業(yè)流程,增加提醒和臨時(shí)處置措施,包括對船舶及員工的作業(yè)提醒和臨時(shí)終止作業(yè)規定;加強船員、水手和碼頭作業(yè)人員針對性培訓,嚴格按操作規程作業(yè)、突發(fā)事件處置等內容訓練,把安全隱患防范工作做細做實(shí)。
(三)深入開(kāi)展安全隱患排查治理。屬地政府、港口碼頭行業(yè)主管部門(mén)以及相關(guān)部門(mén)要加強對港口、船舶安全生產(chǎn)監督檢查,加強港口碼頭、船舶安全生產(chǎn)日常檢查,定期和不定期深入生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、碼頭、船舶停泊點(diǎn),對安全隱患較多、生產(chǎn)作業(yè)危險較大、船員人數較多的船舶進(jìn)行重點(diǎn)督查,發(fā)現安全隱患和薄弱環(huán)節,要采取切實(shí)有效措施督促整改;船舶生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要加強對系泊纜繩的安全檢查,確保所有纜繩安全適用,適當增加系泊纜繩數量,堅決制止和糾正超抗風(fēng)力等級、超航區作業(yè)、臨水作業(yè)未穿著(zhù)救生衣、單人作業(yè)等違規行為。
(四)加強安全生產(chǎn)培訓教育。屬地政府、港口碼頭行業(yè)主管部門(mén)、船舶生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要加強特殊天氣等條件下的風(fēng)險意識、安全操作規程等安全生產(chǎn)培訓,切實(shí)提高碼頭經(jīng)營(yíng)管理單位、船舶運營(yíng)公司、船員和有關(guān)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識,增強應對事故和自然災害事件風(fēng)險的能力。